桂枝加龙骨牡蛎汤治疗糖尿病肾病经验浅谈

鲍凤和 王 婕 路文静

糖尿病肾病(Diabetes kidney disease，DKD)发病机制复杂，已成为终末期肾病(ESRD)的一个重要因素[1]。本病初期仅表现为微量蛋白尿，后期可出现大量蛋白尿，难以控制，肾功能会迅速减退，最终发展成尿毒症[2]。西医主要是通过严格控制血糖值和蛋白尿在正常范围内，从而延缓DKD的发展。中医认为本病的病位涉及多个脏腑，尤以肾为核心，病机以脏腑气血阴阳的损伤程度为主线，初期以气阴两虚为主，虚热煎灼日久，损及阴阳，故后期可发展为阴阳两虚，瘀血、痰湿、湿浊等病理产物是常见发病要素[3]。在治疗方面，中医在辨证论治的纲领下治疗本病具有一定的优势。

桂枝加龙骨牡蛎汤是由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成，出自《金匮要略》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。原文记载本方主要治疗失精、梦交，然不只于此，根据本方调和营卫、滋阴和阳的功效，可用于治疗营卫不和、阴阳失调类病证。在现代临床中本方常用于治疗心悸、肢体震颤、口腔溃疡、更年期综合征、精神分裂症、汗证、失眠等疾病，都取得了良好的疗效[4]。笔者在临床中遇到糖尿病肾病脾肾两虚型患者1例，运用常规的参芪地黄汤、金匮肾气丸、右归饮、补中益气汤等温补肾阳、健脾益气的药物，疗效欠佳，笔者运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗病例取得了一定的疗效，笔者思考，本方无一味补肾药物，为什么可以达到补肾健脾的功效？经过查阅资料，理解到，该方不是直接补肾，而是通过调和阴阳脏腑关系，建立一种平衡状态，疏通周身气血循环，使气机升降运动正常，精气血自然归肾，起到补肾健脾的作用。现将加以说明。

1 调和阴阳

“阴阳学说”是中医学的基础理论，运用阴阳理论阐述人体的生理、病理、疾病防治和养生保健，是中医学辨证论治的重要方法。《素问·阴阳应象大论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，说明机体生病的本质为脏腑功能失调，形成阴阳失衡所致。疾病有表里、寒热、虚实之分，症状表现千变万化，但根本在于阴阳失调。临床中，在谨熟阴阳的基础上，从整体观念出发，本于阴阳，随证加减，将调整阴阳贯穿疾病治疗的始终。《素问·阴阳应象大论》:“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。阴胜则阳病，阳胜则阴病。”桂枝加龙骨牡蛎汤，方中桂枝合甘草辛甘化阳，白芍合甘草酸甘化阴。外可调和营卫，以治表；内可调理脾胃，以治里。既可祛外邪，又可扶正虚；既能调和营卫，又可调和阴阳[5]。故该方补肾的原理之一便是通过桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳的理论从而补肾摄精。

2 胃肾相关

《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。但是清代陈士铎多次提出“胃为肾之关，非肾为胃之关”，他认为胃之通降、受纳的生理功能在根本上受制于肾气的充足与否，还认为肾病而胃始病，肾中无火，犹釜底无薪，难以蒸腐水谷[6]。无论是“肾者，胃之关也”，还是“胃者，肾之关”，看似相反，实则有异曲同工之处。肾与胃，一脏一腑，互相影响。生理上，脾胃为气血化生之源，中焦运化正常，则脏腑的生理活动就能平衡。肾属下焦，既阴又阳，既火又水，为先天之本，主藏精，肾精的封藏和来源依靠脾胃的运化输布，而脾胃的运化，又全懒肾气的蒸化，形成了“胃肾相关”理论。病理上，中焦损伤则不能输布精微物质于肾，导致肾藏精功能失调。而桂枝加龙骨牡蛎汤中的生姜、大枣、甘草能和中气而补脾益胃，脾胃健则升降转枢正常。故该方补肾的原理之二便是从中焦脾胃出发。

3 升降有序 收散相得

升降运动是人体生命的正常运动，治病时要重视调畅人体气机升降，常常以升浮和沉降药物合用，从而治疗气机升降失常所致的各种疾病。桂枝味辛温、性升发，具有升散畅达的功能；龙骨性甘涩、味平，具有镇静安神、敛汗固精、平肝潜阳之功效；牡蛎性微寒、味咸，具有收敛固涩、除酸止痛、软坚散结之功效；龙骨以镇外越之浮阳，牡蛎以降上逆之水气，二者合用，收敛涩精、潜阳入阴[7]。本方桂枝升，龙骨、牡蛎降，升中有降，降中有升，升降相因相生，气机调畅，诸症悉除。邪扰肾关，开阖失职，肾关失于固摄，精微物质流失而致蛋白尿。龙骨、牡蛎，有收敛固肾涩精之收，桂枝、甘草，有辛甘发散疏利之散，共同使用，收散相得，使散不伤正，收不留邪。故桂枝、甘草与龙骨、牡蛎相辅相成，并行不悖，从而协同奏功，阴阳并调。故该方补肾、治疗蛋白尿的原理之三便是通过升降有序、收散相得原理，从而调节人体气机正常运动。

4 心肾相交 水火相济

心在上主火，肾在下主水，心火下降则肾水不寒，肾水上升则心火不亢，心肾相交，水火相济，阴阳平衡。心肾失交，既包括了心火和肾水不交，也包括了肾阳和心阳、肾阴和心阴等精神、气血的全面不交[8]。其病因一般责之于肾虚有寒、下元不足，导致肾水亏虚而不能上济于心阴；心火独亢而不能下温肾水所致。桂枝加龙骨牡蛎汤，方中桂枝、芍药以通阳固阴；桂枝、甘草以温通经脉、助阳化气，从而暖下焦之虚寒；龙骨、牡蛎以宁心安肾、潜阳敛阴，为补阴之主，肾阴得养，以上济心阴，君火得抑。心肾不交源于中焦脾土亏虚，故用甘草、大枣、生姜调理中焦脾胃，脾健则升降转枢正常，水火相济有道。本方可使君火下交于肾，肾水上奉于心，从而达到阴平阳秘、各守其宅、水火相济的状态，正所谓《难经》:“损其心者，调其营卫”“损其肾者，益其精”，故此为该方补肾的原理之四。

5 验案举隅

患者马某，女性，68岁，初诊日期：2018年12月，主因发现蛋白尿5年余就诊，既往II糖尿病病史10年余，现降糖方案：口服格华止500 mg，每天3次；皮下注射门冬胰岛素30注射液，早20 U、晚18 U，间断服用中药治疗，平素监测蛋白尿在2+～4+，空腹血糖在8～12 mmol/L。患者就诊时症见：面色萎黄，周身乏力，气短，自汗出间作，腰酸，下肢轻度浮肿，头晕偶发，纳差，夜寐欠安，小便泡沫较多，尿量可，大便不成形，每日1～2次，舌淡红，苔薄白滑，脉沉细。查尿常规示：Pro(3+)、尿潜血(+)，尿微量白蛋白：1.2 g/L，空腹血糖：9.0 mmol/L，糖化血红蛋白：8.3%，肝肾功正常。结合患者症状病史，中医诊断：糖尿病肾病，证型：脾肾两虚证，治法: 健脾益肾、调和阴阳。结合患者既往中医处方，有参芪地黄汤、右归饮、补中益气汤等健脾益肾的方剂加减治疗，效果欠佳，故另辟蹊径，予桂枝加龙骨牡蛎加减治疗，处方如下：桂枝15 g，白芍15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，炙黄芪20 g，升麻 5 g，柴胡5 g，炮附片5 g，山药20 g，酒山萸肉20 g，丹参20 g，炙甘草10 g，生姜5片，大枣5枚。14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。2周后二诊：患者诉食欲较前改善，乏力减轻，继予原方加茯苓20 g，桂枝10 g，泽泻10 g，取五苓散之意，以温阳化气、利湿行水，14剂。2周后三诊：患者诉下肢浮肿基本消退，乏力、头晕症状较前缓解，大便较前成型，复查尿常规示：Pro(2+)、尿潜血(-)，尿微量白蛋白：765 mg/L，效不更方，继予前方加减治疗3个月余，最近一次复查常规示：尿蛋白(+)，尿微量白蛋白：221 mg/L。

按：患者年老体弱，病程较长，肾阴亏虚，耗伤肾阳，导致阴阳两伤，心肾不交，脾肾两虚。曾以补肾健脾药物为主要治疗，症状未明显缓解，笔者阅读曹颖甫先生的《经方实验录》，里面记载：“桂枝加龙骨牡蛎汤，本汤既可治盗汗，又可治遗精，更可治盗汗之兼遗精者，所谓虚劳人是也”。而患者以蛋白尿为主，中医典籍中无蛋白尿的相关记载，根据表现可归属于“虚劳”范畴。中医认为，其蛋白属精微物质。肾藏精，主蛰守位，邪气入体，侵扰肾脏，使肾失封藏，精关失固，导致精微物质外泄。由此故受启发，予桂枝加龙骨牡蛎汤治疗该病，从而收获疗效。闲暇之余，常常思考，本方无一味补肾药物，却能达到补肾的效果，故纵观全方，本方桂枝、甘草辛甘化阳，白芍、甘草酸甘化阴，从而调气血阴阳；甘草、大枣、生姜调中焦脾胃，补脾精，升清降浊，承上启下；龙骨、牡蛎以潜阳敛阴，固护肾精。患者气短，用黄芪、升麻、柴胡取升陷汤之意，以益气升陷。加少量附片，取二加龙骨汤之意，以入下焦，镇守阳气。久病成瘀，故加丹参以活血化瘀，疏通经络气血。全方共奏调和阴阳、安和五脏之功，使机体建立一种平衡状态，达到阴平阳秘的状态，才是治疗的根本。正如陈修园云：“庸医疑生姜之过散，龙骨牡蛎之过敛，置而不用，以致归脾汤人参养荣汤等。后来居上”。然桂枝加龙骨牡蛎汤有造化阴阳之妙，用之得当，效如桴鼓。

6 小结

桂枝汤是《伤寒论》第一方，柯韵伯则称其“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。外感用之能祛邪和营卫，内伤用之能补虚调阴阳，再加上龙骨、牡蛎的应用，既能够对走失的精微物质起到固敛的作用，还能够潜纳浮越的阳气，使心肾相交、水火相济、升降有序、收散相得，从而达到阴阳平和的状态，起到补肾健脾的功效。临床运用本方关键是识病辨证，掌握病证与病机的一致性，据证选方，灵活运用，方能奏效。该患者用常规的补肾药物治疗效果欠佳，在阴阳、胃肾、心肾相关的脏腑理论指导下，运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗糖尿病肾病中的脾肾两虚证疗效颇佳。本方在治疗失精、心悸、失眠、汗证方面使用频率颇高，在治疗糖尿病肾病方面文献报道较少。作为一名中医人，应该不断学习、思考，以便获得新的临床经验。