超高龄老人合并下肢深静脉血栓抗凝治疗1例报道

修赫璐

(航天中心医院，北京100049)

我国已经进入老龄化社会的快速发展阶段，老年人因其日常生活能力、生活质量全面下降，从而引发出慢性疾病、虚弱、残疾、日常生活完全依赖等诸多健康、社会问题，增加了住院率及病死率，因而老龄化同时也是我国乃至全球医疗资源面临的重大挑战。近年来，静脉血栓栓塞性疾病越来越成为除高血压、冠心病、慢性肾脏病、心力衰竭、重症肺炎以外全球性的老年重大健康问题，深静脉血栓的总发生率为每年每1 000人中有1～2人[1]，而在85岁以上老年人群中的年发病率接近8‰[2]，目前已经明确显示年龄超过75岁是静脉血栓形成的独立危险因素[3]。同时由于老年患者多重慢性疾病共存，深静脉血栓患者临床表现多变，其出血事件发生风险较高，这就大大增加了临床医生临床治疗的复杂性。现报道超高龄老人合并下肢深静脉血栓成功抗凝治疗1例。

1 临床资料

患者，女，97岁，因间断发热伴喘憋1个月余，再发喘憋1 h于2019年7月10日入院。长期卧床状态。近1年余反复因肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、菌血症、心力衰竭、肾功能不全住院治疗，经积极抗感染、无创呼吸机辅助通气、改善心功能等治疗后好转。患者近期无皮下出血、痰中带血、血尿、便血等活动性出血症状。入院查体：身高155 cm，体重45 kg，体温36.2℃，脉搏102次/分，呼吸32次/分，血压87/42 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度88%(鼻导管吸氧2 L/min)，痴呆状态，口唇略发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音及湿啰音，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢对称性轻度凹陷性水肿。双巴氏征阴性。Padua评分9分，为静脉血栓栓塞症风险患者。辅助检查：血常规：红细胞 2.70×1012/L，血红蛋白 79 g/L，红细胞压积 0.250，血小板249×109/L。电解质肝肾功能：钾3.63 mmol/L;钠128.9 mmol/L;氯93.8 mmol/L;二氧化碳总量24.2 mmol/L;钙2.13 mmol/L;镁0.70 mmol/L;磷1.01 mmol/L;阴离子间隙10.9 mmol/L;尿素6.1 mmol/L;肌酐(酶法)73.4 μmol/L;尿酸258.8 μmol/L;葡萄糖5.58 mmol/L;胆碱酯酶2 665 U/L;乳酸3.16 mmol/L;谷丙转氨酶4.9 IU/L;谷草转氨酶14.4IU/L;碱性磷酸酶69.0 IU/L;γ谷氨酰转肽酶12.0 IU/L;总蛋白61.50 g/L;清蛋白(溴甲酚绿法)31.20 g/L;球蛋白30.3 g/L;白球比1;总胆红素9.7 μmol/L;直接胆红素2.3 μmol/L;间接胆红素7.4 μmol/L。肌酐清除率46.7 mL/min。凝血功能：纤维蛋白原含量2.93 g/L，凝血酶原时间10.9 s，凝血酶原时间活动度104%，国际标准化比值0.97，凝血酶时间19.1 s，活化部分凝血活酶时间36.4 s，D-二聚体910 μg/L，纤维蛋白原降解产物3.4 mg/L。下肢静脉超声提示：右侧股总静脉及大隐静脉汇入处、左侧小腿肌间静脉血栓形成。诊断为：下肢深静脉血栓形成。心房颤动出血评分系统出血风险评分3分。入院后予以低分子量肝素钙注射液0.4 mL，每天1次，皮下注射治疗，患者D-二聚体指标进行性升高，最高升至3 870 μg/L，考虑需增加抗凝药物剂量，于7月22日改予以相对分子质量肝素钙注射液0.6 mL，每天1次，皮下注射治疗，患者D-二聚体指标逐渐下降，于8月5日过渡为口服利伐沙班10 mg，每天1次治疗，后监测D-二聚体指标稳定在550 μg/L左右，双下肢水肿消退，下肢静脉超声检查较前无明显变化。治疗过程中患者血红蛋白指标稳定，未见活动性出血征象。1个月后复查下肢静脉超声提示：右侧股静脉血栓形成伴部分再通。

2 讨 论

本例患者痴呆状态，入院前功能状态为完全依赖他人，长期处于卧床状态，吞咽困难，NRS2002评分为8分，考虑营养不良风险高，患者既往合并有高血压、冠心病、心力衰竭、胃溃疡、精神障碍、重度骨质疏松病史，长期口服利尿剂(托拉塞米)、抗精神类药物(舍曲林)，Padua评分9分，为静脉血栓栓塞症高风险患者。目前，已知的老年患者深静脉血栓形成的危险因素包括跌倒、体弱、反应迟钝、手术史、住院、疗养院、外伤等[4]。一项病例交叉研究显示，住院是导致深静脉血栓风险高9倍的主要诱因[5]。同时老年人群常为复合病态，超过1/2老年人有3种或更多慢性疾病[6]，例如冠心病、高血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、神经系统疾病、精神类疾病等，而这些疾病导致深静脉血栓发生风险急剧上升[7]。一项文献报道，高龄冠心病患者常因各种原因激发血管内皮细胞功能损失，引发血管内皮细胞过度释放纤溶因子和凝血因子，使血液处于高凝状态，从而导致深静脉血栓发生率提高[8]。PANG等[9]对涉及我国16家医院多中心的1 144例患者进行前瞻性观察项研究，结果显示静脉血栓形成在住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中相对普遍。同时研究发现一些药物与静脉血栓形成风险相关，例如一项纳入英国和苏格兰近80万例女性的数据库研究结果提示，与既无抑郁也不使用抗抑郁药的女性相比，使用抗抑郁药女性的深静脉血栓风险更高[10]。本例患者存在血栓形成高危因素，同时临床表现及超声检查结果符合深静脉血栓诊断，需进行及时治疗。下肢深静脉血栓常见治疗方法包括抗凝治疗、离床活动、压力袜用于预防静脉炎后综合征、溶栓治疗与取栓术及下腔静脉滤器置入。考虑患者高龄、急性感染期、生命体征不平稳、合并心肾功能不全，并不适合介入及外科手术治疗，同时患者虽入院后予以留置胃管鼻饲营养支持治疗，但由于感染重、胃肠道水肿明显，治疗前期患者出现胃潴留、腹泻症状，口服抗凝药物无法掌握剂量，作者选用低分子量肝素进行治疗。大量研究已显示低分子量肝素在防治深静脉血栓过程中至少与口服抗凝药物相比同样有效，且大出血率及病死率相近[11-12]。根据患者目前体重情况，结合患者出血风险评分及肝肾功能指标，选用低分子量肝素钙注射液0.4 mL，每天1次，皮下注射治疗，期间密切监测患者双下肢症状、D-二聚体指标及是否出现活动性出血。目前，有研究已表明，D-二聚体是深静脉血栓的敏感标记物[13]。作者予以动态监测D-二聚体指标变化，调整抗凝药物剂量。在初始抗凝治疗后，患者需至少3个月继续抗凝治疗，在考虑患者家属意愿、费用及用药便利性方面，予以过渡为口服利伐沙班10 mg，每天1次治疗。长期口服抗凝药物的选择包括因子Xa抑制剂、直接凝血酶抑制剂及华法林。有研究表明，在老年患者中使用华法林抗凝治疗时，药物相互作用、营养不良、肝功能障碍、脱水和高血压等各种危险因素使INR值达标出现困难化，DAISUKE等[14]对187例使用Xa抑制剂进行静脉血栓治疗的患者进行了回顾性观察分析，结果显示Xa抑制剂作为静脉血栓治疗的有效性和安全性在癌症和非癌症患者之间及老年和非老年患者中均相当，Xa抑制剂可能是不受年龄和并发症影响的有希望的静脉血栓治疗药物。由于亚洲人群(黄种人)出血发生率高于白种人，临床上常采取减少利伐沙班剂量的方法来降低出血不良事件的发生[15-16]。结合患者高龄及肌酐清除率水平，作者予以利伐沙班较常规抗凝剂量减量至10 mg，每天1次治疗，患者治疗过程中无出血征象，双下肢水肿消退，监测D-二聚体稳定在550 μg/L左右，诊治收到了良好的临床疗效。

本文旨在通过回顾1例超高龄老人深静脉血栓诊治经过，通过结合危险因素判断、患者状态评估、合并疾病了解、长期用药情况、抗凝药物选用及不良反应监测、评估出血风险等方面综合评估后，如患者为高静脉血栓形成风险人群，建议尽快个体化抗凝治疗，以达到综合防治、改善生活质量及降低病死率的目的。