自闭症儿童技能倒退现象研究进展*

成 慧，董献文，李立国，赵鹏举，寿记新，赵永红 综述，李恩耀 审校

(郑州大学第五附属医院儿童康复科，河南 郑州 50052)

自闭症谱系障碍(ASD)是一种起病于儿童早期的严重神经发育障碍性疾病，临床特征主要表现为社交障碍、刻板行为、兴趣狭窄和感知觉方面异常。ASD的行为征兆通常被概念化为以下2种方式，其一为早期发作模式，即儿童在生命早期表现出社交和沟通发展的延迟与偏离；其二为倒退模式，即儿童在生长发育早期技能发展基本符合预期，而在某个时期突然或逐渐出现大幅下降或丧失[1]。长期以来，人们一直认为大多数自闭症儿童表现出早期发作模式，但最近的研究表明，倒退模式的发生频率更高[2-7]。有研究还发现了第3种发作模式，即发育停滞或出现“高原现象”[5]，其特征是完整的早期技能无法进步或转化为更高级的发育。这种发作模式与技能倒退不同，因为患儿不会失去获得的技能，而是无法获得预期应获得的新技能。

倒退型自闭症儿童在生长的第一个1～2年里是正常发育，随后是先前获得技能的突然或逐渐丧失。在自闭症患儿中，典型倒退的技能是语言和(或)社会沟通能力。自闭症诊断访谈量表修订版(ADI-R)是帮助描述技能倒退特征的常用工具，包括关于技能倒退的具体问题和指导[8]。

1 倒退型自闭症与儿童瓦解型精神障碍(CDD)

自闭症儿童的技能倒退通常被认为涉及15～30个月龄的技能丧失，与CDD的技能显著丧失不同。CDD涉及2～10岁儿童的多个领域技能快速丧失，包括语言、社交技能、游戏、适应行为、肠道或膀胱控制，以及运动技能。估计每10万名受试者中就有1.7例发生这种情况，而且还没有发现共同的病因[9]。CDD与自闭症有重叠之处，这是因为人们关注社交技能问题，以及受限或重复性行为的产生，而这些行为往往伴随着运动和如厕技能的退化而被诊断为CDD。然而，与自闭症相比，CDD发生频率不高[10]。在《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》中，CDD与其他各种诊断类别一起被归入更大的ASD描述中，从而巩固了技能倒退与自闭症之间的关系[11]。

2 倒退型自闭症的患病率

一篇包括85项研究的荟萃分析显示，倒退型自闭症在自闭症中的发生率为32.1%，平均衰退开始年龄为1.78岁，不同类型自闭症儿童出现技能倒退的概率不同[7]。在技能倒退风险方面，男生与女生无显著差异[7,12]。技能倒退在任何特定的社会经济群体中均是不常见的。有一种假说认为，技能倒退的年龄取决于大脑成熟阶段和发育水平，而不是实际年龄[12]。在技能倒退现象的研究中，父母参与的ADI-R等方法为主的回顾性研究仍不能反映技能倒退的全貌，而前瞻性研究则能够捕获更早、更渐进、更细微的变化，这些变化可能不太容易被父母观察到[13-15]。回顾性方法和预期性方法之间的一致性仅在技能倒退后期最为常见，且这种一致性更为剧烈或严重，而且涉及诸如语言等明确定义的技能丧失。自闭症儿童比患有其他特发性发育状况(如特定语言障碍和发育迟缓)儿童的回归主流社会的发生率更高[9]。关于技能倒退现象的方法学研究将是未来极有潜力的研究方向。

3 倒退型自闭症病因研究进展

到目前为止，涉及倒退型自闭症病因的研究大多数都是基于横向关联。有研究检查了麻疹腮腺炎和风疹疫苗接种及胃肠道问题和线粒体疾病之间的潜在关联[16]。这些研究都没有发现足以区分倒退型和非倒退型自闭症儿童亚群的风险因素，在确定潜在原因方面也未取得相关成效。然而在一项针对儿童肠道菌群的研究中发现，自闭症儿童与健康儿童肠道微生物存在一些差异：自闭症儿童门水平的放线菌、变形菌及类水平的放线菌、杆菌、丹毒和γ-变形菌比例更高，且变形杆菌水平增高只存在于倒退型自闭症患儿；棒状杆菌和梭状芽孢杆菌水平仅在非倒退型自闭症儿童中较高，而变形杆菌、热放线菌和肠球菌水平仅在倒退型自闭症患儿中较高[17]。这表明自闭症儿童的技能倒退可能与肠道菌群的变化存在一定关联。研究表明，免疫因素可能在一些自闭症儿童的技能倒退中起一定作用[18-19]。

关于癫痫与自闭症儿童技能倒退现象的关系已经有了实质性的探索，但研究结果并不一致。有研究指出，大多数智商低于70合并发作性癫痫的儿童(90%)出现技能倒退[20]。有学者发现，癫痫活动增加与技能倒退有关[21]。自闭症儿童的技能倒退可能与癫痫和非典型癫痫样脑电图有关[22]。目前，这一领域还远未找到精确的生物标志物。无创成像可能为更好地理解神经生物学途径提供了机会[23]。然而，倒退型自闭症儿童与非倒退型自闭症儿童患有发作性癫痫的风险无显著差异[24]。其他研究也未发现，自闭症合并癫痫和技能倒退之间的联系[14]。有研究发现，与非倒退型自闭症相比，倒退型自闭症儿童后扣带回的体积増大，但脑体积改变是否与孤独症严重程度之间存在关联尚未证实[25]。该研究还发现，儿童的家庭环境及躯体疾病可能与其技能倒退发生有关。

在自闭症的发病机制中，有人提出促炎性疾病及神经发育早期黏附分子改变的因素，可能在倒退型自闭症的病理、生理学中发挥重要作用。有研究分别对非倒退型与倒退型自闭症儿童及正常发育儿童的血浆分子[如组织蛋白酶、白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、神经细胞黏附分子(NCAM)、神经生长因子(NGF)等]进行分析时发现，自闭症儿童血浆NGF水平明显高于正常发育儿童，非倒退型自闭症儿童血浆NCAM水平低于正常发育儿童，而NGF水平高于正常发育儿童[26]。提示自闭症的差异可能与不同的病理、生理机制有关。在倒退型自闭症和非倒退型自闭症中，一些黏附分子和NGF的差异可能与突触发生有关。

目前，人们提出了许多理论来帮助解释自闭症儿童的技能倒退现象，如自闭症儿童的技能倒退可能发生在特定的基因亚群，这看起来合乎逻辑，但还未发现倒退型与非倒退型自闭症儿童之间存在基因差异[27]。一项研究发现，多元家庭中自闭症儿童出现技能倒退的风险与单亲家庭中的自闭症儿童相似，如果ASD新生儿有患倒退型自闭症的哥哥或姐姐，其患倒退型自闭症的风险不会增加。另一项研究发现，对于患有倒退型和非倒退型自闭症儿童的父母，其泛自闭症表型发生率是相似的[28]。到目前为止，所有建议的神经生物学理论，很多都是基于神经影像学的发现，都不能完全解释倒退型自闭症[29-30]。新的计算机模型理论正在出现，最近的一项对弥散张量成像数据的图论分析表明，倒退型与非倒退型自闭症儿童的全局和局部属性无显著差异[31]。基于区域程度或区域效率，倒退型与非倒退型自闭症儿童有10个共同中心区域，而右楔前叶仅在倒退型自闭症儿童中是中心区域。右楔前叶可能在自闭症儿童的技能倒退中起重要作用，并与自闭症的严重程度有关。

4 倒退型自闭症病临床特点

自闭症儿童语言倒退发生率为24.9%，语言/社交发生率为38.1%，混合倒退发生率为32.5%，未定型的倒退发生率为39.1%[7]。交流能力是目前倒退型自闭症中丢失或减少的最常见技能[32]。有研究表明，与非倒退型自闭症儿童相比，倒退型自闭症儿童更容易出现认知缺陷，而且自闭症症状水平也更高[33-34]，与最近一项为期2年的研究[23]一致。倒退型自闭症儿童在智力功能障碍、语言发展障碍和自闭症严重程度方面更明显，从相对正常的功能水平倒退的儿童和已经遭受某种功能损伤的儿童之间无显著差异[23]。研究发现，ASD儿童语言倒退的发生和随后社交技能的发展障碍有关，这可能是倒退型自闭症较非倒退型自闭症严重的原因[35]。训练、父母陪伴有助于ASD儿童技能丧失后的重获[25]。

5 倒退型自闭症儿童的预后

关于经历技能倒退的自闭症儿童是否比没有经历技能倒退的儿童有更好或更坏的长期结果，相关研究结果好坏参半。一些研究指出，经历技能倒退自闭症儿童和未经历技能倒退自闭症儿童无显著差异[6]；其他更多研究发现，倒退型自闭症儿童在诸如语言、共同病态精神病理学、适应功能、具有挑战性的行为和社会技能等方面比同龄儿童有更多的障碍[24]。

6 小 结

关于倒退型自闭症的研究，是否存在明确的自闭症儿童退化亚型尚待求证。自闭症儿童出现退化的可能原因及预后情况，现有的研究包括早期发育的前瞻性研究，都无法提供明确答案。研究自闭症儿童的技能倒退现象，并不是只对自闭症进行分类诊断，而是提供一个重要的新框架，从中找到自闭症儿童技能倒退的病因及可能的干预措施。