儿童创伤外科住院医师规范化培训实践探索*

于增鹏，梁平，翟 瑄

(重庆医科大学附属儿童医院/国家住院医师规范化培训示范基地，重庆 400014)

近年来，儿童的疾病谱正在发生变化，儿童创伤病例呈增加趋势，已成为儿童残疾及死亡的重要原因[1]。在小儿外科住院医师规范化培训(简称住培)中，儿童创伤疾病是培训的重点内容之一。目前，国内儿童医院大多未创建创伤外科，对不同脏器的创伤疾病大多收治在各个专科病房，住院医师创伤疾病培训多是各个专科独立、分散性培训。医院成立儿童创伤外科是发展趋势，有利于对住院医师进行儿童创伤疾病的集中、全面培训。本院成立儿童创伤外科以来，承担了小儿外科创伤疾病的住培工作，摸索总结了一些经验。

1 儿童创伤及创伤外科的特殊性

儿童创伤与成人创伤相比，有其特殊性。首先，儿童创伤涉及的创伤形式多样，涉及车祸伤、跌伤、烧烫伤、高空坠落伤、扭伤、切割伤、虐待伤等[2]。其次，患儿就诊时通常较“急”,家长更“急”[3]。这要求医生由较高的病情严重程度评估能力、医患沟通能力。创伤异常严重时,如重型颅脑损伤、失血性休克等，随时可能危及患儿生命,医生必须在极短时间内做出正确诊断,并采取有效抢救措施，让患儿及时得到正确救治。当创伤较轻，但患儿疼痛明显、家长情绪急迫时，医生除有救治能力外，还要有安抚家长情绪的能力。再次，儿童有不同于成人的解剖特点和生理特点[4]。儿童血容量少，易发生休克、内环境紊乱等；儿童表达能力弱且有畏惧心理，可能存在隐匿性损伤而被忽略。但是，儿童生命力旺盛、恢复能力强，只要进行及时有效的治疗，很少发生严重并发症，且预后较好。

每年发生创伤的儿童人数众多。有研究显示，我国0～14岁儿童意外伤害平均发生率为9.64%～19.20%[5-6]，其中近13.40%的儿童在一年内发生多次意外伤害[5]。儿童创伤外科涉及神经外科、骨科、烧伤整形科、心胸外科、泌尿外科、普外科等多学科。而一般小儿外科以收治单脏器创伤为主。儿童创伤外科患儿病情复杂，诊治时需要多学科协同处理，如高空坠落易导致颅脑、胸腹脏器损伤，并易合并四肢骨折；大面积烧烫伤易导致休克、感染等。而一般小儿外科所涉及的病种相对简单，且诊断与治疗方案较程序化。

2 儿童创伤外科住培概述

2.1住培要求 儿童创伤外科涉及学科多、病种多，其住培需结合各专科(涉及神经外科、骨科、心胸外科、烧伤科等)的培训要求，突出创伤特色。儿童创伤外科住培要求学员掌握颅脑外伤、骨折、烧烫伤、胸腹部损伤的临床表现、诊断及治疗原则；掌握清创缝合、骨折固定、烧烫伤创面处理、胸腔闭式引流、腰穿等诊疗操作，具体量化收治病种数、患儿数及操作次数，积极收治急诊病例，积极参与急诊手术；熟悉创伤危重患儿的抢救原则，积极参与多发伤、复合伤、批量伤的抢救工作。

2.2带教师资 教师自身素质的高低直接影响教学效果的好坏。自身素质包含医德师德、知识水平、责任心等[7]。创伤外科患儿因体格小，往往伤情较急、伤势较重，经常需要急诊处理，因此对创伤外科医生医德具有较高要求。儿童创伤外科涉及多病种，这要求带教教师掌握多学科的解剖基础知识及创伤处理知识，并注重继续学习，就疑难、复杂疾病的诊断及治疗多与专科医生沟通；多参加学术会议，了解创伤学科发展动态，更新自己的知识面。在住培中，带教教师掌应注意仪表、自身谈吐修养，树立教师的威信和形象，获得学员的信任，同时注意培训方式、方法，让学员尽快掌握学习内容。

2.3教学方法 灵活、多样的教学方法是提高住培质量的重要手段之一。首先，建立规律的教学计划，每周1次小讲座、每月各2次教学查房及疑难病例讨论。教师针对学员感兴趣的问题因势利导，从而引起学员对病例知识了解的求知欲。如颅脑外伤患儿病情严重、紧急，医生如果能及时正确地诊治，可以挽回患儿生命，并且可减少神经功能障碍的发生率，使患儿恢复正常生活。结合临床病例，使生硬的专业知识体现在具体的病例上，激发学员对创伤的学习兴趣。其次，为学员创造实践操作机会，独立进行一些临床操作，如清创缝合、骨折固定、烧烫伤创面处理、胸腔闭式引流、腰穿等。教师先讲解操作的适应证、禁忌证、操作要点、操作时注意事项等，并进行规范示范，尽可能让学员亲自操作、多操作，放手不放眼，发现问题及时纠正，使学员能熟练地完成医疗常规操作。部分学员因所管病床疾病病种不同，缺乏某些操作机会，教师应提供道具，让学员模拟操作。再次，创伤患儿多具有危、急、重的特点，且就诊时间无规律，典型体征难以在上班时段遇到，科室应安排人员对各种创伤典型病例的急诊接诊、体征、影像检查、治疗手段等进行拍照和摄像，将其作为珍贵的教学资料，并制作成多媒体创伤教学案例。在带教过程中，充分利用信息化手段，如建立微信群，随时在微信群内学习、讨论。

3 儿童创伤外科住培重点

3.1重视“三基”训练 采集病史是诊疗过程中的第一关。在采集病史时遵循以创伤时间为顺序的问诊，重点询问创伤机制、创伤后即刻症状、创伤后续症状、创伤后治疗经过。症状的询问以主要脏器损伤症状为主，切忌忽视其他脏器损伤症状。由于创伤患儿表达能力弱或处于昏迷状态，因此采集病史时一定要详细询问患儿家属或创伤目击者，尽可能地收集创伤经过、伤后症状等临床资料，便于及时诊断、检查及治疗。

详细、全面的体格检查是诊疗过程中的重要步骤。近年来，高能量创伤逐渐增加，多发伤多、复合伤多、损伤脏器多，因此查体应全面、仔细。创伤患儿难以表达或表达不准确，且查体配合度差，易漏诊。早期的漏诊往往会为患儿带来治疗的延误及医疗纠纷。比如重型颅脑损伤的昏迷患儿，医生忙于处理颅脑损伤时，易忽视胸腹部脏器损伤；患儿因为肥胖、检查不配合，可能忽略锁骨骨折或股骨骨折。因此，详细而全面的体格检查在创伤外科患儿的诊疗中占据着重要地位，但其涉及内容较多，如神经系统、胸部、腹部、四肢体格检查等，对教师教学带来较高要求。同时，教师应结合病例反复进行规范性示范，在示范中反复向学员强调养成体格检查“顺序化”的原则[8]，即各脏器检查的顺序和单脏器的视触叩听检查顺序。让学员积极参与到急诊病例的接诊过程中，亲自参与病例的体格检查，养成体格检查的顺序化操作习惯。

3.2注重培养学员各方面能力

3.2.1临床思维能力 通过采集病史、体格检查、影像检查等综合分析，进而使患儿得到正确诊治的思维过程[9]。如对于车祸伤患儿，通过收集创伤经过、伤后症状信息及体格检查，迅速判断患儿是否有颅脑损伤、胸腹部闭合损伤及四肢骨折；在诊断明确后，判定哪一个是危及生命安全、需要首要紧急处理的问题，以及给出相应的治疗措施。通过参与病例的抢救过程，启发和培养学员在短时间内进行思考，以受伤机制、症状、体格检查及辅助检查结果为依据评估病情危重程度、制订治疗治疗方案的能力，从而有效培养学员的临床思维能力。

3.2.2临床操作能力 临床操作多是创伤外科的特点之一[3]，如清创缝合术、烧烫伤创面处理、骨折固定、腰穿、胸腔闭式引流等。这为提高学员的临床操作能力提供了一个很好的平台。学员在教师的规范示范及严密监督下,应尽快独立熟练各项操作。通过反复操作,为今后工作打下坚实的基本功。

3.2.3沟通能力 儿童表达能力差、恐惧感明显，因此需要医生有良好的沟通能力[10]。儿童创伤外科医生要懂得如何与患儿沟通、安抚患儿的疼痛及恐惧感，同时还要懂得如何与患儿家属沟通，解除其焦虑情绪[11-12]。因此要加强学员针对性沟通培训，言传身教，让学员与患儿及家属进行病情沟通，使其能根据患儿及家属情绪状态恰当地运用沟通技巧，消除医患矛盾，使患儿尽早康复。

本院在儿童创伤外科住培中取得了长足进步，大多数学员临床能力得到了明显进步。