唐宗海治血四法在过敏性紫癜性肾炎中的应用

杨 正,秦丹丹,司福全

(1.天津中医药大学,天津 300193;2.天津市中医药研究院附属医院,天津 300120)

过敏性紫癜是由免疫介导的全身性血管炎性病变[1],当出现肾脏损害时,称为过敏性紫癜性肾炎。过敏性紫癜性肾炎临床以皮肤紫癜、血尿、蛋白尿等为主要表现,部分患者可伴有不同程度的水肿、高血压及肾功能不全,常伴有其他系统损害,如紫癜性皮损、关节肿痛、腹痛、便血等,该病病情复杂,对过敏性紫癜的远期预后具有直接影响[2]。儿童及青少年是该病的多发人群,成人也较为常见。目前西医临床治疗该病多采用激素、免疫抑制剂及细胞毒类药物等对症治疗方法,但长期疗效欠佳,易复发,不良反应突出。根据该病临床表现应将其归于中医“紫斑”“葡萄疫”“尿血”“血证”“紫癜风”“水肿”等范畴,随着中医药的应用,其在稳定病情及减少激素不良反应方面的优势逐渐得到患者认可[3]。

唐宗海,字容川,清末民国初四川彭县人,是近代中西汇通学派的代表医家。唐宗海对血证有独到的见解,并著成«血证论»——集血证诊疗大成的专著。唐宗海在«血证论·吐血»中提出止血、消瘀、宁血、补血的治血四法,虽然是治疗吐血的四法,但实则是治疗血证的通用治法大纲,指导了后世对出血性疾病的治疗,在临床广泛应用。而过敏性紫癜性肾炎以皮肤紫癜、尿血等出血性特征为主要表现,故治血四法对该病的诊疗亦具有系统的指导意义及较高的应用价值。

1 中医对过敏性紫癜性肾炎的认识

中医对过敏性紫癜性肾炎的病因、病机、治疗没有统一的认识,各医家有不同的见解。

1.1 对过敏性紫癜性肾炎的病因认识 该病病因不外乎内因和外因,内因多为气虚不能统摄血液或阴虚血热、湿热下注、迫血妄行等,外因多为外感六淫、饮食不节或接触过敏原。«证治准绳·疡医»言:“夫紫癜风者,由皮肤生紫点……邪气客于腠理,与气血相搏,致荣卫否涩。”孟如教授认为内因与患者体质有关,以先天禀赋不足或素体热盛等多见,外因则是风热、湿毒、药毒或饮食失节等致病因素,内外合邪则由表及里,引动肝火,热入血分,迫血妄行,血不循经溢于脉外,发于肌肤即为紫癜,损伤肾络,血溢膀胱发为尿血[4]。«血证论·血瘙»曰:“癣疥血点,血疙瘩,一切皮肉赤痒,名色不一,今统称之曰血瘙,皆由血为风火所扰。”认为血外渗之证皆因风、火导致,风邪走表,伤人之卫气,卫气失司,则血出脉外,溢出皮肤;火则为血热或阴虚之火,迫血妄行,以致紫癜。

1.2 对过敏性紫癜性肾炎的病机认识 热、湿、虚、瘀为该病的主要病理因素,而瘀又是贯穿疾病始终的病理因素。该病为本虚标实之证,以五脏虚弱为本,以热毒、水湿、瘀血为标。«灵枢·百病始生»曰:“阴络伤则血内溢,阳络伤则血外溢。”内有脾肾虚弱,外有风、湿、热、毒等病邪侵袭,以致血溢于肌肤,则见肌衄。热毒侵犯中焦肠胃,内迫肠络,则见腹痛、便血等;热毒深入下焦,灼伤肾络,则见尿血;肾者封藏之官,热邪袭扰,封藏失司则水谷精微泄之于外,脾主升清降浊,脾虚不摄,清气不升,水谷精微下泄,则见蛋白尿。唐宗海认为,血外渗病机以“阳乘阴而外泄”为主,阳即火、热、毒,阴即血,阳乘阴即邪迫血,故可见紫癜、尿血、便血。又有中气虚弱失于固摄而见尿浊。唐宗海指出,凡是血证,离经之血皆为瘀血,瘀血位置不同,可致不同的临床表现,进一步提出“血证总以祛瘀为要”的观点。

1.3 过敏性紫癜性肾炎的治疗 多数医家主张分期论治,根据疾病的不同阶段,予以清热、祛湿、益气、养阴、活血祛瘀等治法。周延峰教授将其分为急性期、缓解期、康复期,主张急性期以清热解毒、凉血止血为主,并兼散瘀、补气、敛阴;缓解期则在清热凉血解毒基础上,重视补气、活血、祛瘀;康复期患者多表现为虚象,以健脾、补肺、益肾为主[5]。丘余良主任将其分为急性期与慢性期,急性期针对风热、血热以祛邪为要,兼以固护阴津;慢性期分为湿热内阻、阴虚火旺、气不摄血、血瘀阻滞4个证型辨证施治,活血化瘀贯穿其中[6]。

2 唐宗海治血四法

2.1 止血 唐宗海言:“所谓止血者,即谓此未曾溢出,仍可复还之血,止之使不溢出,则存得一分血,便保得一分命。”治疗出血性病证,止血为第一要务,止血在于使血复还其道,以免持续溢出,伤及气血。止血的具体治法方面,唐宗海主张“泻火降气”。泻火者,如釜底抽薪,血本应藏于脏腑,行于脉道之中,之所以翻涌而出,必有邪实,而以火热之邪最为常见,犹如釜底之火,以致釜中之水沸腾溢出,故泻火可使血复还,这是从病因论治;降气者,在于令欲出之血行于脉中,气逆则血逆,血逆则循行无常,逆乱而出,降气可使血安于脉中,这是从病机论治。两者相合是为止血要义。止血的用药方面,唐宗海对大黄倍加推崇,认为:“大黄一味,既是气药,又是血药,止血而不留瘀,尤为妙药。”

2.2 消瘀 唐宗海提出消瘀为治疗血证的要法。«血证论·吐血»言:“经隧之中,既有瘀血踞住,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣,故以祛瘀为治血要法。”在止血之后,离经之血作为病理产物,阻于血脉内外,影响血液的生成与运行,阻碍气机,进一步导致各种病证的产生。瘀血是影响血证转归的重要因素,贯穿血证的整个过程,故活血消瘀为要法。唐宗海根据瘀血位置及特点的不同予以不同的治法,如瘀于脏腑、经络、腠理、肌肉之间者治法各有不同,并且善于运用和法,认为“至于和法,则为血证之第一良法”,如运用小柴胡汤加活血药,和解表里上下,疏利气机,可应用于各个部位的瘀血。

2.3 宁血 在止血、消瘀之后,唐宗海格外强调宁血的重要性。如其所言:“吐既止,瘀既消,或数日间,或数十日间,其血复潮动而吐者,乃血不安,其经常故也。必用宁之之法,使血得安乃愈。”唐宗海认为血不宁,责之于气不安,气为血之帅,血随气行,气失冲和,气迫则血走,气结则血凝,气虚则血脱。故在治法上主张宁气即是宁血,宁气的要义,其推崇仲景之法,以治冲为要。治冲又主推治肝和安肾气的有机结合,肝为血海,又主调畅气机,肾为生气之根,居冲脉之下,又是冲脉之根,冲气的调和有赖于肝肾的调控,故宁血即治肝、肾。具体而言就是补肾精、平肝阳、滋阴降火,药物多选麦冬、五味子、生地黄、阿胶、当归、龙骨、牡蛎等。

2.4 补血 唐宗海于补血所述颇多,认为离经之血失之于外,不能为机体所用,体内阴血必然亏虚,若不予以补充,病程日久,阴血日虚,阳也随之削弱,况前已有止血、化瘀,多为戕伐之法,于气血皆有损耗,故最后予补血,作为收功之法。若论治法,当以补脾、肾为主。脾胃为后天之本,运化水谷,为气血生化之源,脾居中焦,又是气血水火上下的枢纽;肾为先天之本,肾藏精,精生髓,精髓是血液生成的必要物质之一,精髓充足则血液化生有源,又可资助脾胃,助其运化,故而补血重视补肝肾。常用黄芪、党参、白术、茯苓、山药等益气健脾,生地黄、淫羊藿、桂枝、枸杞子、女贞子、菟丝子、牛膝等阴阳双补,先后天之本充实,虚损之气血自然可重生。

唐宗海在论述治血四法时,对其运用有一定的先后顺序,但其亦强调不应拘泥于止血、消瘀、宁血、补血的顺序,应当灵活使用,根据不同病情辨证运用,或是单用一法,或者多法联用,是为精要。

3 治血四法与过敏性紫癜性肾炎

过敏性紫癜性肾炎多分为急性期与缓解期,急性期多表现为皮肤散在紫癜,色鲜红,压之不褪色,多局限于下肢。急性期以感受风热、热毒为主,当治以疏风清热解毒、凉血活血止血[7]。这与唐宗海将泻火治法作为血证初期止血关键的观点相同。如其所言:“火热相搏则气实,气实则逼血妄行……故唯有泻火一法,除暴安良。”唐宗海主张运用寒凉药以止血,即其所谓血“遇寒亦止”。缓解期以皮肤紫癜减少、皮疹暗淡、轻度水肿、尿检异常为主要表现,由于急性期热盛阴伤,兼有离经之血导致的瘀血,缓解期以阴虚血瘀为主,当治以益肾养阴、活血消瘀。«血证论·吐血»言:“凡人后天之病,久则及于先天,寇深矣……地黄汤主之。补肾之阴,而兼退热利水。退热则阴益生,利水则阴益畅。”唐宗海认为,血证后期多为阴虚,而又以肾阴虚为主,治疗时强调运用地黄汤等滋肾阴。«血证论·吐血»曰:“血止之后……是为瘀血。既与好血不相合,反与好血不相能。或壅而成热……日久变证,未可预料,必亟为消除,以免后来诸患。”认为瘀血日久可变生诸证,是主要的病理因素,祛瘀是血证后期治疗的关键。过敏性紫癜性肾炎归属于“血证”范畴,唐宗海治血四法又是治疗血证的大纲,对过敏性紫癜性肾炎的治疗有较好的临床指导意义。

4 病案举隅

患者,女,34岁,2019年9月15日因“尿蛋白阳性3年,伴乏力1年”于天津市中医药研究院附属医院住院治疗。患者3年前无明显诱因出现双下肢满布红色粟粒样丘疹,就诊于皮肤科,诊断为“过敏性紫癜”,予抗过敏药物治疗1周后,斑疹逐渐消退。同年体检,尿常规检查示蛋白质(＋＋＋),潜血(＋＋),24h尿蛋白3g左右(具体不详),故就诊于我科门诊。诊断为“紫癜性肾炎”,予来氟米特片(2片,每日1次);服药半年后,因白细胞下降明显停服,继而给予吗替麦考酚酯胶囊(0.5g,每日2次)。2年前于天津医科大学总医院肾内科住院治疗,肾活检病理及电镜均显示符合局灶增生坏死性过敏性紫癜性肾炎伴缺血性肾损伤,诊断为“过敏性紫癜性肾炎,缺血性肾损伤,高脂血症”,予激素与免疫抑制剂联合治疗(具体不详),24h尿蛋白定量呈逐渐下降趋势,控制在0.5g左右,后服用激素(甲泼尼龙5mg,每日1次)。1年前出现乏力、24h尿蛋白定量呈逐渐上升趋势,1个月前查24h尿蛋白定量1.58g,为进一步治疗收住院。现症见:乏力,腰酸,纳食可,夜寐可,二便调,双下肢远端色素沉着,月经量少色暗,少量血块,舌质暗红,苔薄黄,舌下脉络迂曲,脉滑弱。尿常规:微白蛋白＞0.15g/L,蛋白质(＋＋＋),24h尿蛋白定量1.93g,尿酸392μmol/L,胆固醇5.42mm o l/L,余检查未见异常。西医诊断:过敏性紫癜性肾炎。中医诊断:尿浊;瘀血阻络兼脾肾气虚证。西医治疗予甲泼尼龙(8mg,每日1次)。中医治疗以活血化瘀、补肾健脾为主,佐以清热凉血。处方:黄芪30g,川芎20g,牡丹皮、土茯苓、女贞子、墨旱莲、白芍、茜草、杜仲炭、苎麻根、生地黄、酒萸肉各15g,鬼箭羽12g,黄柏、桑叶各10g,三七粉3g,7剂。每日1剂,水煎服,早晚各1次。7剂服尽后,患者乏力、腰酸未见明显改善,24h尿蛋白定量1.66g。考虑患者病程长,症状短期内难以迅速改善。症状较前改善,继以原方7剂。7剂后,患者诸症较前缓解,24h尿蛋白定量1.34g,患者病情好转出院。出院后,以原方去杜仲炭、桑叶,加白术15g,鸡内金10g,继续服用14剂,甲泼尼龙减量至4mg(每日1次);尽剂后复查24h尿蛋白定量1.08g。嘱患者继服上方7剂,以巩固疗效,并劳逸结合,避免过度劳累,定期复查。

按语:该患者为过敏性紫癜性肾炎缓解期,以蛋白尿为主要表现,治疗时以唐宗海治血四法为指导,治以补血、消瘀为主。治方中重用黄芪补脾,以资后天;酒萸肉、女贞子、墨旱莲补肾,以资先天,先后天充盛,则血化生有源,并能固摄精微物质,以防外泄;川芎、牡丹皮、三七粉、鬼箭羽活血化瘀通络;患者长期服用激素,恐有壮火伤阴之虞,故加生地黄、茜草、杜仲炭、苎麻根、黄柏、桑叶等清热凉血以宁血;白芍养阴;土茯苓降浊。全方共奏补脾肾、益气血、活血化瘀、清热凉血之功。方药对证,故效如桴鼓。

5 小结

唐宗海治血四法是血证治疗的良法,在临床具有较高的应用价值,其治疗潜力有待进一步挖掘。现代医学治疗过敏性紫癜性肾炎的方法尚存在一定争议,且长期疗效欠佳。中医药对该病的病因、病机及不同阶段的疾病特点有独特的认识,在治疗方面有丰富的经验和较好的疗效,因此,中西医结合全面认识过敏性紫癜性肾炎具有重要意义,将治血四法的理念及方法贯穿于该病的诊疗,并灵活运用,可取得较好的临床疗效。