唐云华从肝论治眩晕经验※

曹洪涛,唐云华

(河南省平顶山市中医医院,河南 平顶山 467000)

眩晕是以头晕、眼花为主要表现的一类病证。眩即眼花,晕即头晕,二者常并见。轻者闭目可止,重者视物旋转、如坐舟车、不能站立等[1]。目前现代医学治疗该病多采用盐酸氟桂利嗪、地西泮等药物,通过延长患者的前庭功能代偿时间而在短时间内起效,但疗效较差,且易反复发作。

唐云华,3级教授,全国第3批优秀中医临床人才,河南省中医药青苗人才培养项目指导老师,师从国医大师张磊教授和国家级名师、陕西中医世家王幸福主任医师,从医30余年,经验丰富,长期从事脑血管疾病的诊治,尤其擅长从肝辨治眩晕病。笔者有幸师承于唐教授,现将其从肝论治晕眩经验总结如下。

1 病因病机

眩晕归属于中医“眩晕病”范畴[2]。古今医家对眩晕的认识各有不同。眩晕最早的描述见于«素问·至真要大论»:“诸风掉眩,皆属于肝。”[3]张仲景认为,痰饮是眩晕的重要致病因素之一,并提出“病痰饮者当以温药和之”的观点[4]。朱丹溪在«丹溪心法·头眩»中强调“无痰则不作眩”,提出了痰水致眩学说[5]。张景岳在«景岳全书·眩运»中提出“无虚不能作眩”。张从正将眩晕病因归为“肝风”,并提出“诸风掉眩,皆属肝木,掉摇眩运,非风木之象乎”[6]。明·虞抟首次提出“瘀血致眩”[6]。秦景明在成无己“伤寒头晕以阳虚论治”的基础上,提出“阳虚致眩”理论[7]。现代医家孔伯华先生认为,眩晕与肝脾相关,多由嗜食肥甘厚味、饮食不节、劳伤郁怒、脾胃受损、脾虚生湿、聚湿成痰、痰湿蒙蔽清窍而发病[8]。路志正教授认为,眩晕的发病关键在于气机升降失常,肝脾不和,清阳不升,浊阴不降,脑窍失养引发眩晕[9]。张怀亮教授在张仲景痰饮致眩的基础上,认为中阳不足,脾运失司,年高体虚,肾阳虚衰,脾肾阳气不足易生痰饮而致眩晕[10]。唐教授以«黄帝内经»“诸风掉眩,皆属于肝”作为其思想的出发点,认为眩晕发作与肝失疏泄、肝阳虚馁二者关系密切。

2 辨证施治

2.1 肝郁化火、痰热上扰证 唐教授临床发现,中年女性头晕患者多为肝郁化火、痰热上扰证。症见:头晕,视物旋转,急躁易怒,口苦口干,纳可,寐差,大便秘结,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。唐教授认为,女子以肝为本,中年女性患者大部分处于围绝经期早期或正处于围绝经期,“任脉虚,太冲脉衰少”,易出现情绪不稳,加之社会压力大和家庭责任等多种因素,导致情志不畅,肝气郁滞,郁久化火,火炼液为痰,痰热上扰,进而出现眩晕。该证病机为肝郁化火,火炼液为痰,痰热上扰。唐教授常用丹栀逍遥丸联合黄连温胆汤加减疏肝泻火,清热化痰。方中牡丹皮甘凉,清热凉血而不滋腻;栀子苦寒质轻,通达三焦;柴胡善调畅肝胆,升发火郁。«丹溪心法·痰»云:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”陈皮、郁金、麸炒枳实辛散利气,气行津行则痰消;黄连、竹茹、瓜蒌、胆南星清热化痰;石菖蒲、远志化痰开窍。

2.2 肝阳上亢、风阳上扰证 唐教授临证发现,老年头晕患者既往多有高血压病病史,眩晕多为肝阳上亢、风阳上扰证。«类证治裁·眩晕»云:“良有肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升……或由年高肾液已衰,水不涵木……以至目昏耳鸣,震眩不定。”唐教授认为老年患者素体肝肾不足,阴亏于下,阳亢于上,阴不维阳,肝阳上亢,肝风内动,风阳上扰,发为眩晕。临床症见:头晕目眩,烦躁易怒,睡眠不宁,耳鸣面赤,口苦口臭,舌红,脉弦有力等。治疗时唐教授以天麻钩藤饮为基础方,喜用三石汤(灵磁石9g,赭石6g,石决明6g)治之,以平肝潜阳息风。方中,天麻、钩藤平抑肝阳,息风止痉;三石汤镇肝降逆,与天麻、钩藤合用,可加强平肝潜阳息风之力;杜仲、桑寄生滋补肝肾,固其根本;栀子、黄芩清泄肝经之热而不上扰。

2.3 肝阳虚馁、脑失温养证 唐教授临证发现,先天阳气不足或后天阳气受损的头晕患者多为肝阳虚馁、脑失温养证。症见:头晕目眩,四肢麻木,手足不温,两足冷甚,尿频,男子精冷、阳痿,女子月经不调,舌苔淡润紫,脉沉细迟等。肝阳之气虚弱,清阳不能温养头目和四肢,则头晕目眩,四肢麻木,手足不温。唐教授认为,肾阳为元阳,乃脏腑阳气源泉,肾阳充足,命火旺于下,阳气源源不断地温养脏腑、经络、百骸。肝阳和肾阳既相互促进又相互影响,肾阳虚日久则元阳不足,肝阳失去肾阳温养。长期的肝阳亏损,也会累及肾阳。故治宜温肝散寒、补肾调肝。唐教授常用暖肝煎加减,方中肉桂辛甘大热,温肾暖肝、散寒止痛,小茴香暖肝散寒,两药共用温肾暖肝散寒;当归、枸杞子温补肝,乌药、沉香温通理气。

3 从肝论治,虚实两端

3.1 疏肝解郁,调畅气机 肝为风木之脏,以气为用,疏通、调畅全身气机[11];全身气机疏通畅达,运行无碍,有助于推动全身血液和津液生成、运转、输布,滋养脑窍,则清窍和利,头目清爽,所谓“清阳出上窍”者也[11]。«丹溪心法·六郁»云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”朱丹溪言六郁(气、血、痰、湿、食、火)之中以气郁为本,肝郁为气郁之本。若情志不畅,肝失条达,疏泄失常,气机不畅,气血阻滞,上不能输于脑窍,头脑失养,发为眩晕。症见头晕目眩,胁肋胀痛,情志不畅,舌红苔白,脉弦等。唐教授治疗此类眩晕擅用柴胡疏肝散加减以疏肝理气、调畅气机,该方是目前临床疏肝解郁的经典方。方中柴胡、枳壳、香附、玫瑰花疏肝行气解郁,柴胡归肝、胆经,性味苦寒可清热,主以疏肝解郁、调畅气机。«本草正»云:“柴胡,用此者,用其凉散,平肝之热……主肝经郁证。”[12]唐教授组方遣药常以柴胡为首以疏肝解郁,配伍花类药物以增强疏肝解郁之效,治疗情志不舒的眩晕患者效果更佳。因花类药物质轻气香、轻灵性平,可疏理气机、调达气血[13]。现代药理学研究显示,柴胡主要有效成分为三萜皂苷类化合物柴胡皂苷,可通过神经元的细胞保护,达抗抑郁的作用[14]。柴胡疏肝散的疏肝解郁作用可能是通过神经细胞损伤信号通路、细胞因子、神经内分泌、神经递质等发挥[15]。但疏肝理气药多偏辛温,而肝气郁结极易化火伤阴,故加熟地黄、白芍、当归滋阴补血;肝木易犯脾土,加黄芪、白术、白扁豆健运中焦脾气。

3.2 清肝泻火,息风化痰 肝气有主动、主升的生理特点,肝疏泄正常,则人体气机畅达,若疏泄太过,肝气升发过甚,易致肝火上炎、肝风内动,炎火炼液为痰,肝风夹痰上扰头目,则眩晕发作。唐教授治疗肝气升发过极导致的眩晕时,多从两个证型入手。①肝火上炎、炎火攻上证。症见头晕目眩,急躁易怒,面红目赤,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数等。唐教授常用龙胆泻肝汤加减以清肝泻火。该方重用龙胆清肝胆实火,«笔花医镜»卷二称其为“凉肝猛将”,为君药;夏枯草、川楝子主入肝胆,清降肝胆之火,为臣药;菊花、车前子清肝火兼利头目;配伍白芍、生地黄、天冬养血滋阴,以防火盛生风。②肝风内动、风痰上扰证。症见:眩晕欲仆,头重昏蒙,或伴视物旋转,胸闷恶心,舌暗,苔白腻,脉滑数等。唐教授擅用半夏白术天麻汤加减。方中重用天麻平肝息风,«本草汇言»载:“(天麻)主头风,头痛,头晕虚眩……一切中风,风痰。”«脾胃论»载:“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗,眼黑头眩,风虚内作,非天麻不能除。”方中,姜半夏、天麻平肝息风、化痰定眩,半夏、陈皮燥湿化痰,白术、茯苓健脾化湿,加僵蚕、胆南星加强息风作用。现代研究表明,半夏白术天麻汤加减可显著改善头晕患者脑动脉平均血流速度、血液流变学和舒张末期血流速度[16]。

3.3 平抑肝阳,潜阳定眩 肝为风木之脏,或气郁化火易致肝火旺盛,肝火耗阴,阴不滋阳,肝阳失之制约,或肾阴素虚,“肝肾同源”,肝阴亦亏,阴不维阳,致肝阳上亢,发为眩晕。唐教授擅用天麻钩藤饮加减以平肝潜阳。方中天麻、钩藤平肝息风潜阳,为君药,«本草纲目»载“天麻为治风之神药”。石决明平肝潜阳、除热明目,与君药合用,加强平肝潜阳息风之力;川牛膝引血下行,与石决明助君药平降肝阳,共为臣药。栀子、黄芩清热泻火,使肝经之火不致上扰,益母草活血利水,杜仲、桑寄生补益肝肾,首乌藤、茯神安神定志,俱为佐药。诸药合用,共奏平肝潜阳、清热活血、补益肝肾、息风止晕功效。临床中高血压病导致的眩晕多为肝阳上亢证,唐教授治疗该证时常在天麻钩藤饮基础上化裁,以天麻、钩藤为主药。现代研究发现,天麻中天麻素可扩张血管,具备改善血流动力学和营养细胞的优势,还可提高血液供氧能力,明显缓解眩晕症状[17]。钩藤中丰富的异钩藤碱可通过扩张小血管、阻滞多离子通道起到降血压作用[18]。

3.4 温肝散寒,温养脑窍 «太平圣惠方·卷三»载:“夫肝虚则生寒……视物不明,眼生黑花,口苦,头疼,关节不利,筋脉挛缩,爪甲干枯,喜悲恐,不得太息,诊其脉沉细滑者,此是肝虚之候也。”清·周学海[19]认为“阳气生发于肝”,而“脏腑十二经之气化,皆必籍肝胆之气化以鼓舞之”。唐教授认为肝阳虚指肝的阳气不足,温煦、升发功能减退。脏腑之中,头居最上,为诸阳之会,肝阳虚,则清阳不升,阳气不能温养脑窍,则发为眩晕。症见:头晕目眩,颠顶空痛而晕,视物不明,眼生黑花,手足不温,两足冷甚,舌质淡,舌苔淡润胖大隐紫,脉沉迟无力。唐教授温补肝阳选用两类药物:一类是直入肝经的药物,如吴茱萸、小茴香、肉桂等;另外一类是温补肾阳的药物,如附子、锁阳、仙茅、补骨脂、淫羊藿等,共同达到温肾暖肝、温养脑窍的目的。

4 调摄精神,起居有常

唐教授认为肝与人体的精神变化有密切的联系:肝主疏泄正常,则情志畅达,精神内守;肝失疏泄,肝气郁滞可致情志不畅,日久精神容易崩溃,进而加重肝气郁滞,使肝火攻上,眩晕更重,二者互相影响。唐教授重视调摄精神在眩晕治疗中的重要性,临证时既对患者进行心理疏导,又重视调养精神。调摄精神主要从以下两方面进行:一是恬淡虚无,避免情绪刺激如大怒、狂喜、忧思、惊恐之类,须保持精神的安闲清静,使气血运行和顺,肝疏泄正常,气机顺畅;二是精神内守,如静坐养神、气功入静意守,使神守于内,情绪稳定。

«素问·四气调神大论»云:“春三月,此谓发陈……夜卧早起,广步于庭……此春气之应,养生之道也。”唐教授认为春天五行属木,与肝木相通,春季为肝气蓬勃生发之时,应适当锻炼、劳逸结合,故主张顺应春生之道,助肝气机的升发有序。此外,根据«黄帝内经»子午流注理论,23:00—3:00是肝胆经当令,23:00之前务必休息,否则易造成肝气血耗伤,使阴阳失衡,眩晕加重。

5 小结

唐云华教授从肝论治眩晕,认为眩晕发作主要由肝失疏泄、气机逆乱、肝阳虚馁、脑失温养所致,治疗主以疏肝、清肝、平肝、温肝治肝四法,同时应调摄精神,顺应春生之道,注意起居有常。