王强从肾论治类风湿关节炎合并冠心病经验

王泽华,张 妍,魏旭慧,王 强

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种慢性发作的全身免疫性疾病,以关节晨僵、肿胀、畸形为主要临床表现,常可累及心、肺、肾等器官。该病属中医“痹证”“历节”“鹤膝风”范畴。相关研究结果显示,类风湿关节炎合并冠心病的全因死亡率高于单纯冠心病组[1]。多项现代医学研究证明,炎性反应是类风湿关节炎患者心血管疾病发作的关键因素[2]。类风湿关节炎患者的全身和局部炎性反应可导致血管内皮功能受影响,激活凝血级联反应,诱导继发性血脂异常[3],从而加速动脉粥样硬化斑块的发展,影响斑块稳定性,出现急慢性缺血现象,加速冠心病的发生发展。同时,西医临床治疗类风湿关节炎的常用药物如非甾体抗炎药(NSAIDs)、病情缓解抗风湿药(DMARDs)等均可能增加心血管事件发生率[4]。因此,应从中医理论出发,积极探索中医药治疗方法,为该病的治疗提供新思路。

王强教授是天津中医药大学第一附属医院心血管科主任,从医30余载,勤于治学,学验颇丰。笔者有幸随诊学习,对王强教授补肾祛邪法治疗虚证胸痹心痛的临证经验多有感悟,故从病因病机、治则两方面介绍王强教授治疗类风湿关节炎合并冠心病的经验,并举1则典型病案,以资验证。

1 从肾论治理论基础

肾为先天之本,一身元阴元阳之所生,肾阳的温煦、推动作用可以濡养脏腑、四肢、官窍,使机体功能旺盛;同时具有凉润、宁静、抑制作用的肾阴能濡养脏腑,使精神内守而不至于过亢。因此,肾阴、肾阳作为“五脏阴阳之本”,为机体的生命活动提供了基础。

1.1 类风湿关节炎与肾的关系 类风湿关节炎发于筋骨,其病机以正虚为本,以外感邪实为标。«素问·上古天真论»载:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”«素问·脉要精微论»载:“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。”强调肾藏精,主骨生髓的生理特点。肾精充足,则髓充骨壮,肢体关节活动得利;反之,则如«证治准绳»所云:“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也,肾虚其本也。”肾气虚衰,则正气无力抵御邪气,导致外邪侵袭机体,发为痹病。柳玉佳等[5]通过分析类风湿关节炎证候、证素分布情况,发现肝肾亏虚证及肾的病位证素均排位靠前,说明类风湿关节炎的发生发展过程与肾的生理功能有密不可分的联系。

1.2 冠心病与肾的关系 王强教授临证多感胸痹好发于年老肾气渐衰之时。«圣济总录»云:“心为阳中之阳,诸阳之所会合。若诸阳气虚,少阴之经气逆,则阳虚而阴厥,致令心痛,是为厥心痛。”若肾阳虚衰,不能鼓舞五脏阳气,出现心阳不振,阳虚外寒,无以温煦血脉,寒痰凝络,致脉道闭阻不通,而发为胸痹;或肾阴不足,不能濡润五脏之阴,使心阴损耗,阴不敛阳,虚火烦扰,炼液为痰,闭阻脉道发为胸痹,皆属因虚致实、本虚标实。1.3 并发机制 王强教授认为,肾的生理功能和特性在类风湿关节炎合并冠心病发病过程中起关键作用。类风湿关节炎属中医“骨痹”范畴,若机体本虚则易为风、寒、湿、热等外邪侵袭,治疗不及时则会循经传入其所对应脏腑,邪气深入,损及肾,引起肾痹,同时病久易致邪实伤正,机体阴阳气血进一步损耗,出现虚实夹杂的病理状态。冠心病属中医“胸痹”范畴,为五脏痹之一,“五脏受气于其所生,传之于其所胜”,五脏痹以五行的相乘规律传变,即肾受邪发为肾痹,又因机体素有亏虚而传其所克之心,故发为胸痹。其病机责之于气血阴阳之虚,又为血瘀、寒凝、痰浊、气滞等实邪所伤,属本虚标实之证。

2 治则用药

类风湿关节炎合并冠心病病机总属本虚标实,故论治当首辨虚实,分清标本主次,对证施治。

2.1 虚则补之 王强教授强调,疾病的发生发展离不开正邪斗争,所谓“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。若机体正气虚衰,则易给邪气可乘之机,脏腑受外邪侵袭发为痹病;痹病日久,又易耗气伤正,如此循环往复,则无以为愈。因此,临证遣方用药应固护正气,针对虚实夹杂之证尤当权衡脏腑阴阳不足,补益机体亏虚。又因类风湿关节炎与冠心病发病均与肾密切相关,故治疗多补益肾之阴阳不足。

“五脏之阴气,非此不能滋。”肾阴不足,则无以凉润抑制,以至虚火上炎,而见虚烦燥扰,颧红,少津,脉细数。因此,王强教授临床常用熟地黄、黄精、山萸肉等以补益精血、养阴益肾。熟地黄味甘、性微温,归肝、肾二经,«本草纲目»云其“填骨髓,长肌肉,生精血”,为滋补肾阴之要药;黄精味甘、性平,归脾、肺、肾经,为气阴双补之品,可补益肾精、延缓衰老;山茱萸味酸涩、性微温,归肝、肾二经,补益而兼具封藏之功,可平补肝肾阴阳不足。

“五脏之阳气,非此不能发。”肾阳不足,则无以温煦推动气机运行,脏腑功能减弱,易发虚寒性疾病,症见乏力倦怠,形寒肢冷,脉沉细弱,治疗多用附子、干姜等药物以达温肾助阳之功。附子味辛甘、性大热,«本草汇言»云:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。”王强教授治疗肾阳虚衰类病证常据其缓急轻重给予辨治。若患者机体耐受,则重病予重剂,附子剂量可用至30g;干姜味辛性热,入心、脾、肾经,四逆汤中与附子相须为用,治疗心肾阳虚,以达回阳通脉之功。

另因阴阳互根互用之性,如王冰注«素问·生气通天论»云:“阳根于阴,阴根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化。”阴阳相互滋生,互为促进,故遣方用药单纯采用补阴或补阳药物常收效欠佳,只有阴阳兼顾组方配伍方有“阳得阴助而生化无穷;阴得阳升而泉源不竭”之效。

2.2 实则泻之 王强教授认为,类风湿关节炎合并冠心病虚实错杂病性中的“实”多为寒凝、痰浊、血瘀等实邪。寒性收引,侵袭机体多表现为猝然心痛如绞,形寒肢冷,伴关节肌肉疼痛,遇寒加重,得热痛减,治疗应重辛温散寒、助阳通脉,多用桂枝、细辛。桂枝味辛甘、性温,长于温通经脉、助阳化气;细辛为少阴经引经之药,故可同散手足少阴经脉之寒邪,以通阳散结;若阴寒不解,冷痛加剧,则加大辛大热之附子以温经散寒、回阳救逆。痰浊黏滞重着,闭阻心脉可见心胸闷痛、纳呆便溏、咯吐痰涎,闭阻筋脉则关节顽麻重着、屈伸不利,可合用胆南星、半夏。半夏走肠胃,以呕吐泄泻之法祛痰邪外出,胆南星走经络而燥湿化痰、散结通络,二药配伍可理气泄浊、豁痰宣痹。瘀血凝滞,则不论心脉或筋骨关节,均见疼痛如刺,痛有定处,舌质紫暗,有瘀斑瘀点,气为血之帅,血液运行依靠气机的推动,故治疗血瘀致病当重用川芎、延胡索等行气活血之品,以求气血周流畅行,而无瘀滞闭阻之虞。

3 病案举隅

患者,男,58岁,2019年4月初诊。患者类风湿关节炎病史10余年,每于沾湿、遇冷即出现关节疼痛、屈伸不利,得热则痛缓。因“间断心前区及后背隐痛3年,加重1个月余”就诊。患者3年前无明显诱因出现间断心前区疼痛,痛引肩背,偶伴胸闷气短,未系统诊治。1个月前上述症状无明显诱因较前加重,就诊于某医院,查冠状动脉CT血管造影术示,主要钙化斑块在左前降支近端,轻度狭窄;心脏彩超未见明显异常;心肌酶等化验结果未见明显异常。该患者于我院就诊当日,间断心前区疼痛,伴胸闷憋气,偶伴胃脘胀闷不适,纳差,寐欠,二便调,舌质淡,苔白微腻,脉沉细。查体:血压115/90mm Hg(1mm H g≈0.133kPa),心率65次/分,律齐。查心电图示:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低0.1mV。中医诊断:胸痹,证属心肾阳虚、气滞心胸,治以温阳补肾、疏肝理气。处方:黄芪30g,党参片、麦冬、桂枝、制巴戟天、熟地黄、酒萸肉、菟丝子、醋延胡索、川芎、酒黄精各15g,木香、川楝子、炙甘草各10g,酒五味子、砂仁(后下)各6g,7剂。水煎服,每日1剂。二诊:患者诉心前区疼痛较前缓解,仍有胃脘胀闷不适,不欲饮食。减酒黄精,加附片10g(先煎),炒酸枣仁10g,北柴胡6g,炒麦芽15g,14剂。三诊:患者心前区疼痛较前减轻,关节遇冷则痛症状较前好转,偶头晕,纳可、寐欠,舌质红,苔白,脉细,加天麻10g,珍珠母30g,共14剂。四诊:患者心前区疼痛、关节遇冷则痛症状较前好转,无胃脘胀闷、头晕等不适,纳可、寐安、二便调,舌淡红、苔白、脉细。后规律复诊2个月余,病情稳定。

按语:五脏损伤,终必及肾。该案患者年及“七八”,近花甲之年,本属“天癸竭,精少,肾脏衰”,另有尪痹日久不愈,损耗气血,致肾阳虚衰,表现为关节遇冷疼痛,得热痛减。肾阳为阳气之根,五脏阳气依赖肾阳而发,肾阳虚衰则易发为虚寒性疾病,久而循经累及其他脏腑,表现之一即为心痹。«素问·痹论»云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”故近3年间断出现心前区疼痛,胸闷憋气等不适。方中党参、黄芪、炙甘草大补元气,通利经脉;麦冬滋养心阴;酒五味子收敛心气;桂枝温阳化气;制巴戟天壮命门之火,以温煦心阳;熟地黄、酒黄精滋补肾阴,益精填髓;酒萸肉补肾涩精;菟丝子补肝肾强腰膝;砂仁散结下气,配以木香、川芎、醋延胡索、川楝子理气止痛。二诊时加附子,与桂枝、制巴戟天同用祛风散寒、温阳通络;炒麦芽、北柴胡行气消胀;炒酸枣仁宁心安神。三诊时加天麻息风止痉、祛风通络;珍珠母平肝潜阳,与炒酸枣仁共行安神之功。

4 小结

王强教授治疗冠心病胸痹心痛经验丰富,临床常遇胸痹与其他脏腑经络病证同发的疾病,尤其是年老久病患者,辨证多属机体正虚不能抵御外邪侵袭,故治疗多从扶正入手,“正胜邪自祛”,正气充盛则未受邪者邪自难侵,已受邪者祛邪有力。故余今将王强教授运用补肾祛邪法治疗类风湿关节炎合并冠心病经验总结于此,以期为同道提供借鉴。