钱乙泻黄散治疗小儿脾胃伏火证验案举隅

李 洁

(北京市鼓楼中医医院,北京 100009)

泻黄散又名泻脾散,出自北宋·钱乙«小儿药证直诀»:“泻黄散,治脾热弄舌,有藿香叶(七钱),山栀子仁(一钱),石膏(五钱),甘草(三两),防风(四两,去芦,切焙),上锉,同蜜酒微炒香为细末。每服一钱至二钱,水一盏,煎至五分,温服。清汁,无时。”功效为泻脾胃伏火,主治脾胃伏火证,症见口疮口臭、烦渴易饥、口燥唇干、舌红脉数及脾热弄舌等[1]。明·吴崑在«医方考»中提出:“脾家伏火,唇口干燥者,此方主之。唇者,脾之外候;口者,脾之窍,故唇口干燥,知脾火也。苦能泻火,故用山栀;寒能胜热,故用石膏;香能醒脾,故用藿香;甘能缓脾,故用甘草;用防风者,取其发越脾气而升散其伏火也。”所谓“脾胃伏火”,即火热之邪郁于脾胃。以泻黄散加减治疗脾胃伏火所致疾病,疗效显著[2]。该方为清泻“脾中伏火”之良方,组方严谨,清降与升散两法并用,清热之中配以升散之药,寒凉而不致冰伏,升散而不助火邪,为升中有降、清中有散之法。

现代药理学研究表明,栀子的主要成分环烯醚菇类物质,具有抗炎镇痛、抗氧化、抗病毒、利尿等作用[3]。广藿香挥发油和非挥发成分均具有明显的抗细菌活性、不同程度的抗真菌活性作用,可增强胃肠运动,促进消化液分泌及免疫调节功能,同时广藿香还具有止吐、镇痛、促进新陈代谢、抗病毒等药理活性[4]。石膏具有解热作用,其可溶性钙盐被小肠吸收入血后,可抑制神经肌肉兴奋,从而起到镇静作用[5]。防风有效成分中的色原酮类物质具有解热、镇痛、抗炎作用[6]。常客教授认为,小儿过敏性紫癜的病因根于脾胃伏火,热毒是其关键病理要素,临床辨证选用泻黄散为基础方,随证配伍,可取得良效[7]。胡天成教授运用泻黄散治疗小儿抽动症邪热内蕴证,临床以清嗓发声及吸鼻为主要表现者,以宣肺泻脾、息风止痉为法,用苍耳子散和泻黄散加减而获效[8]。

笔者临床运用该方辨证治疗小儿“脾中伏火”所致口疮、唇风、滞颐等,获较好效果,现介绍如下。

1 口疮

患儿,女,4岁,2019年9月16日就诊。主诉:口腔溃疡5d。症见:口腔溃疡,周边红赤,疼痛流涎,渴欲饮冷,纳差,进食困难,小便黄,大便干结,2d未行,舌质红,苔薄黄,脉浮数。查体:体温36.5℃,口腔两侧颊黏膜可见数个大小不等的溃疡。中医诊断:口疮,心脾积热证。治以清心利尿,泻脾胃伏火。方用泻黄散和导赤散合方加味。组成:广藿香10g,防风6g,炒栀子5g,生石膏12g(先煎),淡竹叶8g,生地黄6g,黄连片3g,滑石5g(先煎),升麻3g,焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)各8g。3剂,水煎服。二诊:患儿口腔溃疡好转,流涎减少,大便偏干,舌质红苔黄,脉数,前方加赤芍6g,继服3剂而愈。

按语:口疮是小儿常见的口腔黏膜疾病,以口颊、舌边、上颚、齿龈等处发生疱疹或溃疡为特征[9]。口疮多为实证,其中以心脾蕴热证多见。«素问·金匮真言论»云:“中央黄色,入通于脾,开窍于口。”口者,脾之外候也。隋·巢元方在«诸病源候论»中提出:“手少阴,心之经也,心气通于舌。足太阴,脾之经也,脾气通于口。腑脏热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”脾胃为后天之本,然而小儿“脾常不足”,若喂养不当或过食膏粱厚味,则易导致脾失健运,食滞生热,热伏于脾胃,循经上炎于口,发为该病。小儿“心常有余”,心火易动,加之小儿为纯阳之体,感受外邪则易从阳化热,心火上炎,上冲口舌则发为口疮。该病患儿食积之热伏于脾胃,循经上炎于口,发为口疮,中焦积热,可见渴欲饮冷,尿黄便结,故选用泻黄散合导赤散加减,治以清心经之热、泻脾胃伏火。其中生石膏清热泻火,除脾胃积热;炒栀子、黄连苦寒泻降,清心除烦,泻三焦火,使气分热清、血分热解,配以防风解表祛风;防风、升麻性升阳,取“火欲发之”之意,与疏散脾胃伏火;广藿香芳香化湿,理气醒脾;生地黄清热凉血;淡竹叶、滑石清心利尿通淋,引心热下行,从小便而出;纳食欠佳,大便干结者,以焦三仙行气畅中,消积化滞,使便通热泄而安。全方清降与升散并用,以清降伏火为主,辅以升散之法,使清降不伤脾胃之阳,升散可解脾胃伏火。二诊时患者口疮好转,继以前法,加用赤芍活血化瘀。

2 唇风

患儿,男,8岁,2020年6月23日就诊。主诉:口唇红肿、干裂、疼痛3d。予红霉素软膏外涂,症状未见缓解,患儿平素喜食肥甘辛辣之品。症见:唇部红肿伴有干裂,触痛,张口困难,喜伸舌舔唇,伴心烦口渴,喜食冷饮,口中酸臭,食欲不振,小便赤,大便干结,3d一行,舌质红、苔黄略腻,脉滑数。查体:口唇红肿干裂,触之疼痛,心、肺、腹未见异常。中医诊断:唇风,心脾蕴热证。方以泻黄散与导赤散合方加味。组成:广藿香10g,防风6g,炒栀子8g,生石膏20g(先煎),生地黄15g,黄芩片10g,淡竹叶10g,蝉蜕8g,葛根10g,北沙参6g,焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)各10g。7剂,水煎服,外涂香油,每日3次。嘱其饮食宜清淡。二诊患儿口唇红肿减轻,痛痒感缓解,口唇略干,偶有脱皮,大便日行,舌质红,脉数。继予前法,5剂而愈。

按语:唇风为中医病名,相当于西医的唇炎。该病多发生于下唇,以口唇及唇周红肿、日久干燥、破裂流水,或脱皮,或红肿胀痒为临床表现,常迁延难愈。«诸病源候论»分析其病因病机为:“脾与胃合,胃为足阳明,其经脉起于鼻,环于唇,其支脉入络于脾。脾胃有热,气发于唇,则唇生疮。而重被风邪寒湿之气搏于疮,则微肿湿烂,或冷或热,乍瘥乍发,积年累月,谓之紧唇。”«医宗金鉴»又云:“此证多生下唇,由阳明胃经风火凝结而成。初起发痒,色红作肿,日久破裂流水,疼如火燎,又似无皮,如风盛则唇不时瞤动。”口唇为脾胃之外候,脾主口,其华在唇,足阳明胃经环口唇,故唇病多从脾胃论治。该案患儿平素喜食辛辣煎炸之品,日久湿热内蕴,外不得透表,内不得清泻,又因小儿心常有余,心火易动,感受外邪或内伤饮食均可导致心脾积热,湿热伏火上炎,熏着口唇发为唇风。心脾积热,风邪外袭是导致该病发生的关键因素[10]。该患儿热象较重,治疗重在清心泻脾,故采用泻黄散与导赤散合方,清心经之热,泻脾胃伏火,加黄芩清上焦风热,葛根生津止渴,北沙参养阴润燥,蝉蜕息风止痒,焦三仙消积导滞。配合外用香油清热、润唇,内外合治,疗效甚佳。

3 滞颐

患儿,男,2岁半,2018年3月25日就诊。主诉:口角流涎1个月。症见:口角流涎,质略黏稠,下颌部皮肤红赤,喜伸舌,纳差,口臭,大便干,日1行,眠欠安,夜间磨牙,舌尖红、苔黄略腻,脉数。平素喜食肥甘、煎炸之品。查体:面赤,咽红,双扁桃体无肿大,心、肺、腹未见异常。中医诊断:滞颐,脾胃蕴热证。方以泻黄散加味。组成:广藿香6g,炒栀子4g,生石膏10g(先煎),甘草片4g,防风6g,黄连片3g,生地黄8g,竹茹8g,金银花6g,连翘6g,焦四仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽、焦槟榔)各6g,柏子仁10g,枇杷叶10g,淡竹叶6g,甜叶菊1g,7剂,水煎服。二诊患儿流涎好转,继服上方7剂以巩固疗效。

按语:滞颐者,小儿涎唾流出,渍于颌下也。多因脾虚湿盛、土弱不能制水所致。«保婴撮要»言:“脾之液为涎,由脾胃虚寒不能收撮耳。治用六君子汤加木香……若脾经实热而廉泉不能约制者,用牛黄清心丸……胃经实热而虫动津液流出者,用泻黄散。”脾在液为涎,廉泉乃津液之道路也。脾运则津液四布,胃合则浊气下行,脾胃积热,廉泉不能制约,或脾胃虚寒,廉泉不能收摄,均可导致滞颐。该案患儿嗜食肥甘辛辣之品,伤于饮食,导致胃肠积滞,脾失健运之能,湿热内蕴,熏蒸于上,导致廉泉不闭,热迫津泄,故流涎黏稠不止。湿热阻滞,清气不升,浊气不降,浊气上逆则口臭,积热蕴结而致肠道传导失常,引起大便干结。治疗时应用泻黄散清泻心脾之火,升散脾胃伏阳。配以金银花、连翘、黄连既能透热达外于肌表,又能清里热而解毒;枇杷叶、竹茹清肺和胃,取“实则泻其子”之意,通过清泄肺热,助其泄脾经之热;生地黄、淡竹叶养阴清热、清心利尿,引上焦热从小便而出;柏子仁养心安神,润肠通便;焦四仙消积导滞,给邪热以出路。

4 讨论

近年来,因家长过度溺爱、喂养方法不科学等因素,导致儿童形成不良饮食习惯,嗜食肥甘、辛辣、煎炸之品,或过食生冷,或滥用滋补之品,损伤脾胃,导致脾运失调,湿浊内生,湿热互结,蕴于脾胃,故临证中多见脾胃伏火、积热上熏所致口疮、唇风、滞颐等症。«素问·五常政大论»云:“病在下,取之上。”故采用上病下取之法,清泄脾胃积热,引内热下行,使邪有出路,则上病可愈[11]。

综上所述,泻黄散组方具有抗炎、抗病毒、解热镇痛、调节免疫力等作用,应用于小儿疱疹性咽峡炎、口腔溃疡及唇炎等疾病的治疗合乎理法。同时泻黄散的临床应用不限于以上病证,凡是脾胃伏火之病皆可用之,临床每获良效。