亚急性甲状腺炎的中医药研究进展※

陈彦灵,汪栋材,林基伟,吴海滨,宋晓容,程波敏,刘卓超,朱艳萍

(1.广州中医药大学,广东 深圳 518033;2.广东省深圳市中医院,广东 深圳 518033)

亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis,SAT)简称“亚甲炎”,又称巨细胞性甲状腺炎、急性非化脓性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎等,是一种罕见的炎症性甲状腺疾病,通常发生在上呼吸道感染后1～3周,表现为短暂的甲状腺功能亢进状态,伴有甲状腺滤泡因子的炎性破坏。该病特征是颈前区疼痛、促甲状腺激素水平降低,以及甲状腺扫描显示低放射性碘摄取率[1]。SAT可分为甲状腺毒症期、甲状腺功能减退期和恢复期3个阶段,患者多为20～50岁的中青年女性[2]。随着人们生活节奏的加快及生活压力的加大,近年来该病的发病率呈上升趋势。目前西医治疗SAT无针对性方法,多使用解热镇痛药、糖皮质激素、β受体阻滞剂或甲状腺激素对症治疗,如运用大剂量的乙酰水杨酸或非甾体抗炎药减轻甲状腺疼痛,但存在用药时间长、不良反应多、复发率高等问题[3]。国外研究表明,从长期来看1/4的SAT患者会发展为甲状腺功能减退症,推测与高累积剂量的泼尼松龙治疗有关[4]。

SAT属中医“瘿病”“瘿瘤”“瘿痈”等范畴,相关记载最早可见于春秋战国时期。«外科正宗·瘿瘤论»曰:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”瘿病的病因病机可归纳为气滞、痰凝、血瘀,三者常互结于颈部。该病与情志内伤、饮食不节、水土失宜等因素有关,如«吕氏春秋»载:“轻水所,多秃与瘿人。”«济生方·瘿瘤论治»曰:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤。”近代以来,中医治疗SAT疗效较好,在理论研究方面也有所创新。

1 病因病机

1.1 邪气伏留 «素问·生气通天论»云:“冬伤于寒,春必病温。”邪气伏留,伺机而发。汤阳等[5]认为SAT在起病前1～3周常有病毒感染症状,具备伏邪发病的特点,并将邪气伏留的条件总结为正气虚而邪气侵袭,邪气微而不能即发,邪气有室可藏。中青年女性特别是办公室工作人员高度符合以上条件,故该群体患病率较高。张向伟等[6]从伏气、温病理论出发,强调SAT的病因分远因、近因。远因为思虑或房劳等耗伤肾精,正气亏损于内,感邪不至于发,邪气内伏郁于少阴、少阳化热,久而蕴积成热毒;近因则为新感时邪或情志因素等引动伏邪透发少阳而发出体外。

1.2 四时阴阳变化 SAT的发病与四时关系密切,«素问·宝命全形论»曰:“人以天地之气生,四时之法成。”«素问·四气调神大论»曰:“夫四时阴阳者,万物之根本也,所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根。”肖瑶等[7]认为伏邪久蕴化热,遇春则发之于外,肝经风热上扰;夏气通于心而主炎上,发病时热象明显,可出现心火亢盛或心阳虚越;秋气主燥,燥邪伤肺可引发;入冬多为甲减期,肾阴肾阳有所亏虚,易出现乏力、嗜睡、表情淡漠、食欲减退等症状。

1.3 肝胆经病变 «素问·金匮真言论»云:“东风生于春,病在肝,输在颈项。”即肝经之气血输注于颈项部。甲状腺位于颈前、结喉下,为肝经循行所过处,故当为肝之所主。甲状腺以厥阴肝脉气血为养,其功用体现为少阳相火萌生之状。肝其华在爪,开窍于目,在体合筋,故甲状腺功能异常可出现目突、眼颤、手脚指(趾)甲床分离,甚至出现黄疸等表现。周建龙等[8]认为SAT为温毒之邪夹风侵入少阳气分,聚于颈项,气血壅滞而发病,风邪内伏少阳,两阳相合,久则气阴两伤,当从少阳温病论治。丁治国教授认为该病病机主要为情志内伤,肝郁化火,木旺乘土,脾失健运,痰浊内蕴,复感风热外邪,易与内生痰浊结聚于颈部,发为该病,故须从肝脾论治[9]。

1.4 毒损络脉 朴春丽教授认为络病是以络脉阻滞或虚而不荣为主的疾病,凡是气滞、痰、瘀、湿、热等对缨络有损伤者皆可为“毒”,常以肝郁化热、毒损缨络为核心病机治疗瘿病[10]。李品等[11]认为肺、胃、肝、脾、肾五经之络脉在颈前纵横分布,为甲状腺之络,并基于络病理论提出脉络亏虚、热毒滞络为SAT的主要病机,络气失和,血络瘀滞,久而生痰、化热、成毒,故治宜清补络脉,使络气得行,络血得通。

1.5 其他 夏小军教授从毒、郁、痰、瘀论治,认为外感六淫之邪蕴结不解而成毒,内伤于情志,郁而不伸,痰为诸病之源,瘀既为病机,又为病理产物[12]。衡先培教授强调SAT当从“痹”而不从“痈”论[13]。“痈”为风火风温之毒烧灼而成,而SAT则为邪气稽留于颈项部不散而发。其病因一为风寒湿热之邪入侵人体,阻于颈部;二为正气虚损,易留邪不祛,更生浊气痰瘀。

2 分期论治

近代医家关于SAT的分期论治可分为3期或两期。3期分为早期、中期、晚期。早期外邪犯表,可见明显的上呼吸道感染症状,如发热恶寒、咽痛、汗出、舌红、苔薄黄等,治宜解表散邪;中期邪正剧烈交争,甲状腺疼痛明显,或伴有高热、亢奋、心烦等,治宜清热解毒、化痰散瘀;晚期正虚邪恋,以气虚、阴虚表现为主,疼痛减轻,多见全身乏力、疲倦,或伴有口干、潮热等,部分发展为甲状腺功能减退症,治宜补益气阴。冉颖卓教授临证善用小柴胡汤治疗甲状腺炎,强调以肝为本,以和为度,攻守兼具,颇具疗效[14]。余江毅教授认为亚急性甲状腺炎早期以风邪热毒为主,中期以痰凝热结为主,后期以脾肾亏虚为主[15]。李红教授将该病分3期辨治,热毒外期即急性期,风热邪毒犯表;瘀热互结期即疾病迁延期,热灼津液,血热夹瘀;恢复期正气不足,气阴两虚[16]。衡先培教授制定3期9型辨治法,初发期以风寒表证居多,其次为上焦风热证,也有寒湿直中者;缓解期可分为痰湿郁阻、痰郁气滞、痰瘀互结证;迁延期为痰瘀痹阻经络、肝肾不足经络痹阻、正气亏虚脾肾不足[13]。

两期可分为急性发病期与恢复期。李中南主任医师认为SAT可分为2期4证,4证为风火热毒、气郁痰凝、阴虚火旺和脾肾阳虚[17]。方邦江教授将该病急性发热期又分为风温上扰、湿热蕴结、痰凝血瘀3型,恢复期则分为脾肾阳虚和气阴两虚型,以运用疏风透邪、开达膜原之法治疗急性发热期SAT最为见长[18]。

3 辨证遣方

单方验方为各医家根据SAT的各证型的临床特点,除常用经典方、基础方外,自拟的特色方药。闫麦冬[19]基于数据挖掘技术,研究1980年1月至2015年12月发表的中医治疗SAT的期刊文献的中医证型及用药规律,并将SAT规范为6种证型,外感风热型、肝郁蕴热型、热毒壅盛型、脾肾阳虚型、阴虚内热型、痰瘀互结型。

热毒壅盛型SAT治疗常以清热解毒为主。苗建英教授将«温病条辨»中银翘散与«外科正宗»中栀子清肝汤合用自拟瘿痛汤,应用于SAT热毒蕴结证的治疗[20]。张允申等[21]以清热解毒、化痰散结消瘿为法,应用解毒消瘿汤(金银花、连翘、醋柴胡、炒黄芩、焦栀子、茯苓、陈皮、牡蛎、川芎、姜半夏、赤芍、延胡索、甘草、蒲公英)口服治疗SAT热毒壅盛证患者40例,治愈22例,显效13例,有效3例,无效2例,总有效率为95%。高勇[22]以清热解毒、凉血活血为治疗原则,自拟亚甲方(白花蛇舌草、金银花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄参、桃仁、炙鳖甲、青蒿)联合醋酸泼尼松片治疗血热夹瘀型SAT患者120例,治愈57例,有效55例,无效8例,总有效率为93.3%。

肝郁蕴热型治疗以疏肝清热为主。武明东等[23]在消炎痛的基础上,采用自拟疏肝清热解毒方(柴胡、夏枯草、黄芩、金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、赤芍、猫爪草、牡丹皮、栀子、甘草、薄荷)口服治疗SAT患者21例,治愈17例,有效2例,无效2例,总有效率为90%。王国霞等[24]应用益气清肝散结汤(柴胡、牛蒡子、芥子、夏枯草、浙贝母、郁金、赤芍、当归、地龙、茜草、陈皮、姜半夏、茯苓、甘草)以清热泻火、疏肝解郁、活血化瘀、豁痰散结,治疗该病34例,治愈18例,有效14例,无效2例,总有效率为94.12%。

痰瘀互结型治疗以清热化痰、活血散瘀为主。徐梦园等[25]认为该病为外感风温邪毒,气滞及体内病理产物痰凝、瘀血化为内、外浊毒,相互壅结于颈前所致,在布洛芬缓释胶囊的基础上予自拟化浊解毒方(夏枯草、郁金、鸡内金、延胡索、五灵脂、乳香、没药、金银花、蒲公英、白花蛇舌草、茯苓、薏苡仁、白扁豆)口服治疗SAT患者30例,以达清热解毒、理气化瘀、健脾祛湿之效,临床控制16例,显效11例,有效2例,无效1例,总有效率为96.67%,停药后随访3个月,患者无复发。曾子文等[26]以清热解毒、理气化痰、活血散结为治疗原则,应用口服银翘马勃散合升降散加味(金银花、连翘、马勃、射干、炒牛蒡子、熟大黄、炒僵蚕、姜黄、蝉蜕、浙贝母、桔梗、芦根、滑石、炙甘草)治疗SAT患者34例,临床控制15例,显效8例,有效8例,无效3例,总有效率91.18%,停药后随访3个月,患者无复发。

4 中医外治法

中医外治法指在中医理论指导下的中药贴敷、灸法等中医特色疗法。

中药贴敷是将中药按一定比例与饴糖、黄酒、凡士林等混合成糊状或膏状,调匀外敷于体表,常用的中药有夏枯草、大黄、黄柏、黄芩、黄连、玄参、牡蛎等,功效以清热解毒、散结消肿为主。与单纯西药或单纯中药口服相比,联合中药穴位贴敷疗效具有一定优势。黄少芳等[27]通过外用紫金锭加四黄水蜜(大黄、黄芩、黄连、黄柏)治疗SAT患者52例,临床控制15例,显效28例,有效8例,无效1例,总有效率为98.08%,可以明显改善颈部疼痛,缩短总疗程,减少激素用量,安全性较好。李理等[28]将52例SAT患者分为对照组和治疗组,对照组25例采用夏枯草口服液治疗,治疗组27例实施瘿痛消穴位贴敷治疗(外敷膏药由栀子、南星、乳香、大黄、僵蚕、冰片及陈皮等组成,贴敷于人迎、水突、气舍、天突等穴位),结果显示,治疗组显效14例,有效12例,无效1例,总有效率为96.3%。王伟杰等[29]将60例SAT患者分为对照组和治疗组,每组30例,对照组予以口服强的松片治疗,治疗组予自拟瘿痛汤(药物组成:蒲公英、金银花、延胡索、赤芍、紫背天葵子、紫花地丁、野菊花、牡丹皮、薄荷、土茯苓、连翘、甘草)口服及消肿止痛膏(药物组成:姜黄、大黄、黄柏、苍术、夏枯草、甘草、天南星、白芷、天花粉)贴敷于颈前部双侧甲状腺部位,结果显示,治疗组治愈52例,显效43例,有效26例,无效9例,总有效率为93.07%。

艾灸治疗SAT以扶正祛邪、散结消肿为主,多选取固护正气的穴位及局部阿是穴。卢继东等[30]采用隔姜灸(穴位选取足三里、气海、关元、甲状腺、局部阿是穴),配合口服糖皮质激素治疗SAT患者41例,结果显示,治愈34例,显效5例,有效2例,无效0例,总有效率为94.12%,3个月后随访无复发。

5 中西医结合疗法

中西医结合治疗SAT具有迅速减轻疼痛、避免呕吐、恶心、腹泻等不良反应的优势,且能降低患者复发率。赵勇等[31]对纳入的26篇中西医结合治疗SAT的临床文献(共计纳入受试者2079例)进行Meta分析,结果显示,治疗后中西医结合治疗组红细胞沉降率改善优于对照组,且不良反应少于对照组,中医疗法包括中药内服、外治法,西医治疗则以少剂量强的松、泼尼松等激素及吲哚美辛、布洛芬等药物为主。中医内治法联合西药多为单纯西药配合使用中医辨证指导下的对应成方或中成药颗粒等。李阳等[32]将96例SAT患者分为两组,对照组48例予口服醋酸泼尼松片,治疗组48例在此基础上联合口服夏枯草颗粒,结果表明治疗组治疗效果明显优于对照组,且血清总三碘甲腺原氨酸(T3)、血清总甲状腺素(T4)及促甲状腺激素(TSH)水平有效改善,无不良反应。中医外治法联合西药多为单纯西药配合使用中医辨证指导下的针刺、灸疗、穴位贴敷等。王丹[33]将67例SAT患者分为对照组和治疗组,每组37例,两组均予以局部注射地塞米松治疗,治疗组在此基础上联合外敷金黄消应膏及耳穴压豆疗法治疗,观察2个月,结果显示治疗组临床有效率明显高于对照组。

6 小结

综上所述,SAT的病因病机可分为邪气伏留、四时阴阳变化、肝胆经受病、毒损络脉,以及毒郁痰瘀、邪痹于颈等。该病证型多样,可分两期或3期论治,治疗方法上内外兼治,中西医结合,且名家验方众多。近年来,SAT的中医辨证思路不断拓展,但尚未形成完善、统一的理论体系和标准,有待进一步规范化、标准化,并开展设计合理、执行严格、多中心、大样本随机对照试验进一步验证。