中医护理技术在糖尿病周围神经病变中的临床应用概述※

夏方妹,徐敏芳,赵 勇,左新河

(湖北省中医院/湖北中医药大学附属医院/湖北省中医药研究院,湖北 武汉 430074)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,发病人数可占糖尿病患者总数的40%～60%[1]。DPN的临床表现为运动障碍和感觉异样,如麻木、蚁行感、针刺感,严重者甚至出现下肢溃疡、肌肉萎缩等,严重影响患者生活质量。DPN若未得到妥善治疗,可导致患者致残或致死。目前研究认为DPN是由高血糖引起的代谢紊乱、血管损伤、神经营养因子缺乏、氧化应激及炎症等多因素导致的周围神经损伤[2]。西医治疗包括病因治疗和针对发病机制的治疗,病因治疗包括控制血糖和血压、调节血脂、戒烟、适宜运动,针对发病机制的治疗则是给予改善代谢紊乱、抗氧化、改善微循环、营养及修复神经等治疗[3],但部分患者临床症状及生活质量改善并不明显,远期疗效不佳。

DPN属于中医“消渴病”“痹证”范畴,«丹溪心法»载:“热伏于下,肾虚受之,腿膝枯细,骨节酸疼。”«王旭高医案»云:“近加手足麻木,气血不能灌溉四末,暗藏类中之机。”«类证治裁»曰:“气血凝滞,久而成痹。”DPN是由消渴病迁延日久,耗气伤阴,影响脏腑功能及气血运行,血行不畅,瘀血痹阻脉络所致[4],具有久、痛、顽、杂等特点[5]。中医药治疗DPN的方法多样,内治法以药物治疗为主,包括中药汤剂、中成药及中药注射液等[6],外治法则包括针灸、穴位贴敷、中药熏洗、穴位注射等[7],这些中医护理技术具有简、便、廉、效等优势,在DPN的防治中发挥重要作用[8]。本研究总结了常见中医护理技术在DPN中的应用,旨在为临床合理应用提供参考。

1 中药熏洗

中药熏洗法是在中医理论指导下,选择合适的药物进行配伍组方,并利用药物煎煮后所产生的蒸气熏蒸机体而达到治疗目的。

1.1 以固定方和辨证方为主 中药熏洗固定方多由活血化瘀药、祛风湿药、解表药及补虚药等组成,使用频次较高的药物包括红花、桂枝、透骨草、川芎、牛膝、黄芪等[9]。龚秀英等[10]以自拟丹桂通络汤(药物组成:丹参、桂枝各30g,威灵仙、苏木、地龙、透骨草、乳香、没药、川乌、草乌各15g,红花、泽兰、木瓜各10g)熏洗治疗DPN,10d为1个疗程,治疗2个疗程后,DPN患者肢体麻木、疼痛、发凉等症状及运动、自主神经功能均显著改善,疗效优于单纯西药治疗组。刘琦等[11]应用舒筋活络洗剂(药物组成:透骨消30g,伸筋草15g,桑枝15g,桂枝15g,乳香15g,没药15g)治疗DPN患者30例,结果显示,治疗后治疗组中医证候积分、多伦多临床评分、总有效率均优于对照组安慰剂沐足治疗。此外,也有医家辨证治疗DPN,如杜积慧等[12]根据患者的症状、舌脉将DPN患者分为寒凝血瘀、热壅血瘀两型,寒凝血瘀组熏洗方由透骨草30g,川乌15g,草乌15g,白芷15g,艾叶30g,红花15g,桂枝15g组成,热壅血瘀组熏洗方由金银花30g,侧柏叶30g,生石膏30g,芒硝15g,冰片15g,红花15g组成,治疗后总有效率为85%。

1.2 具有改善血液流变学及提高神经传导速度双重作用 中药熏洗法可通过药物熏蒸、浸泡及热力的三重作用,使局部血管扩张,血流增快,从而改善局部血液循环和周围神经缺血、缺氧状态,提高神经传导速度,修复受损的神经,达到治疗DPN的目的。胡竹平等[13]将80例DPN患者随机分为A、B两组,每组40例,A组予以西医常规治疗,B组予以西医联合中药熏洗治疗,结果显示,B组临床疗效显著优于A组,且治疗后全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原水平均优于A组。邱晓堂等[14]采用口服弥可保胶囊联合中药熏洗治疗DPN患者,结果显示,试验组疗效明显优于对照组,表明中药熏洗局部用药能显著改善DPN患者症状,加快神经传导速度,降低血液流变学相关指标。

1.3 水温及浸泡时间是影响疗效的重要因素 中药熏洗通过皮肤渗透,可直达病所,迅速起效,因此选取合适的水温及浸泡时间对提高疗效非常重要。华水清等[15]将90例DPN患者按不同中药泡洗温度进行分组,并用加热棒使药水温度保持恒定,结果显示水温保持在40～45℃时,患者电流感觉阈值最高。黎佩蓉等[16]分析中药熏洗汤剂温度、浸泡时间对DPN患者疗效的影响,结果显示,汤剂温度应根据个体情况选择36～40℃,浸泡时间以30min为宜,此时患者踝肱指数(ABI)、趾肱指数、振动感觉阈值、综合临床表现等指标改善程度较明显。

2 穴位贴敷

中药穴位贴敷以中医整体观念和经络学说为指导,通过药物的渗透吸收作用,药物对穴位的刺激作用,以及经络穴位的传导作用共同达到治疗目的。

2.1 选穴以足三里、涌泉为主 采用穴位贴敷治疗DPN时,主要以足阳明胃经、足少阴肾经、任脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经及足太阴脾经穴位为主,常用腧穴包括足三里、涌泉、脾俞、肾俞、三阴交、阳陵泉、丰隆、天枢、条口、中脘、关元、建里、神阙、地机、血海等。足三里为足阳明胃经合穴,三阴交为足太阴脾经经穴,涌泉为足少阴肾经井穴,脾俞为脾背俞穴,肾俞为肾背俞穴,可补益气血、调理脾肾、疏通经络。冯志海等[17]将144例血瘀证DPN患者随机分为对照组62例和试验组82例,对照组采用口服甲钴胺片治疗,试验组在对照组基础上取双侧足三里、三阴交贴敷糖痹痛膏,结果显示DPN患者中医证候积分、DPN积分和神经传导速度均有所改善,且无明显不良反应。

2.2 药物配伍以活血化瘀药和祛风湿药为主 贴敷药物以活血化瘀药、祛风湿药为主,也常用解表药、补益药及温里药。活血化瘀药如川芎、红花、桃仁、鸡血藤、牛膝、乳香、没药、苏木等,祛风湿药如威灵仙、伸筋草、制川乌、制草乌、桑枝、透骨草等,补虚药如黄芪、党参、当归等,解表药如细辛、桂枝、白芷、麻黄等,温里药如花椒、肉桂、干姜等。王姗姗等[18]在常规护理基础上给予中药穴位贴敷干预DPN患者25例,中药穴位贴敷药物组成:黄芪片20g,鸡血藤10g,威灵仙10g,延胡索12g,葛根10g,当归12g,生地黄15g,桑寄生20g,丁香10g,柿蒂10g,取穴足三里、三阴交、神阙、涌泉,结果显示中药穴位贴敷能有效延缓DPN发生,发挥辅助降低血糖、血脂的作用。综上所述,穴位贴敷疗法通过辨证处方及选穴,刺激体表腧穴、皮肤,使作用内达脏腑,以达到“内病外治”的作用,可明显改善患者临床症状及血糖水平,疗效显著,且无口服药物及针灸治疗的痛苦,是患者易于接受的“绿色疗法”。

3 穴位注射

穴位注射是在中医理论指导下,将传统针灸与药物相结合,通过将药物注射至相关腧穴或特定部位从而达到治疗目的的一种方法。

3.1 具有多重作用机制 穴位注射疗法通过针刺对穴位直接刺激产生经络效应,使药物沿经络到达病所而发挥药效,具有多重作用机制。一是针刺具有疏通经络、通调气血功效;二是穴位注射可使药物通过局部吸收,药效发挥速度快;三是中药注射液多具有活血、行气、祛瘀、通络、止痛、益气功效,可起到提高神经传到速度、改善血液循环、降低血液黏稠度、减轻氧化应激损伤等作用[19]。此外,穴位注射疗法不仅起效快,还可有效避免部分药物成分对胃肠道的刺激,不良反应相对较小。

3.2 中药制剂以活血化瘀及补益类为主 段春红[20]给予丹参注射液穴位注射辅助依帕司他和甲钴胺治疗DPN,结果显示,治疗后联合组血清总抗氧化能力、丙二醛和超氧化物歧化酶改善情况均显著优于对照组。王冬梅[21]研究亦证实,丹参注射液穴位注射能有效改善DPN患者疾病症状、减轻神经损伤。此外,丹红注射液、灯盏细辛注射液、天麻素注射液、复方当归注射液、红花黄色素注射液等活血化瘀类注射液及黄芪注射液等补益类注射液亦取得了较好疗效[22]。

3.3 注射穴位以足三里、三阴交为主 足三里为足阳明胃经合穴,具有健脾益气、化痰通络功效。三阴交通足三阴经气血,有健脾益血、调肝补肾功效。赵进东等[23]将70例2型DPN患者随机分为对照组和治疗组,每组35例,对照组在常规治疗基础上采用甲钴胺片治疗,治疗组在对照组治疗基础上采用红花注射液穴位注射足三里、三阴交,结果显示,治疗组在改善患者密西根州糖尿病周围神经病评分、症状体征评分方面均明显优于对照组。此外,取穴还包括阳陵泉、曲池、外关、太溪、合谷、悬钟、昆仑、血海等,值得强调的是,既可辨证取穴,又可局部取穴。

4 穴位按摩

穴位按摩通过刺激穴位和经络,改善血液循环,加速新陈代谢,濡养筋脉,改善神经组织营养,从而改善DPN患者的神经症状和体征。

4.1 按摩方式多样,以肢体穴位为主 董瑞馨等[24]采用点、按、压、掐、揉等按摩合谷、内关、曲池、血海、足三里、三阴交、悬钟、太溪等穴位治疗DPN患者47例,疗效明显优于常规治疗。司世雷[25]将60例DPN患者随机分为对照组和治疗组,每组30例,对照组口服甲钴胺片治疗,治疗组按摩太冲、太溪、足三里、三阴交、委中、承山,结果显示,治疗组的糖尿病神经系统症状、神经传导速度及波幅改善明显,疗效优于对照组。

4.2 操作简便,耐受性好 王蓉等[26]在常规降糖治疗与常规护理基础上,加用消渴足浴方与足部穴位按摩治疗DPN患者,患者神经传导速度改善,护理满意度提高,住院时间缩短。龙洁儿等[27]研究显示,穴位按摩联合经络拍打双下肢膀胱、肝、胆、脾、胃、肾6条经络,可有效改善DPN患者的临床症状,中医证候总积分及ABI指数水平均优于对照组。因此,穴位按摩治疗对DPN具有增效作用,并且耐受性好,容易操作,不良反应少,值得在临床广泛应用。

5 针灸

针灸疗法包括针法和灸法,具有调整阴阳平衡、调和脏腑、疏通经络、扶正祛邪功效。研究表明,针灸疗法能起到加速神经传导、改善临床疗效、减轻患者痛苦的作用[28]。

5.1 针刺治疗疗效突出,易被接受 憨兰[29]研究发现,采用八脉交会穴针刺治疗DPN患者,主要选穴为照海、申脉、内关、外关、公孙、列缺、后溪和足临泣,采用平补平泻手法,能改善运动神经传导速度及感觉神经传导速度,临床效果显著。詹海兰等[30]在常规DNP治疗方案基础上加用补气益血针刺处方治疗,取双侧脾俞、曲池、太溪、悬钟、涌泉、阳陵泉、丰隆、足三里、三阴交、血海、膻中、气海、关元等穴,采用常规针刺,结果显示观察组疗效优于对照组,补气益血针刺治疗处方可改善DPN患者的临床症状及神经传导速度。1项纳入了1141例患者的Meta分析显示,与常规西药治疗相比,针刺治疗DPN疗效突出,能明显缓解DNP症状,改善周围神经传导速度,提高血浆内一氧化氮含量[31]。以上研究表明,针刺治疗作为一种中医护理技术,具有其独特的优势,可根据病情辨证施治,且易被患者接受。

5.2 艾灸通过温热性刺激及经络传导起作用 张小峰[32]采用温和艾灸(下肢取隐白、涌泉、解溪、三阴交、足三里、阴陵泉、阳陵泉,上肢取合谷、后溪、内关、下廉、手三里、曲池)联合甲钴胺片治疗DPN患者40例,疗效明显优于单纯甲钴胺片治疗。刘海芳等[33]将120例阴阳两虚证DPN患者随机分为对照组和治疗组,每组60例,两组患者均采用甲钴胺治疗,治疗组加用艾条传统温和灸法,取双侧足三里、太溪及三阴交,治疗2周后总有效率分别为90%(治疗组)和81.6%(对照组),两组患者疼痛、麻木、发冷症状改善情况比较,差异均有统计学意义。动物实验研究表明,艾灸可能通过加快DPN模型大鼠的神经传导速度,营养神经轴突及髓鞘,修复轴突与髓鞘损伤,促进周围神经再生,以达到神经保护效应[34]。赵永等[35]采用“双固一通”艾灸法(取大鼠关元、足三里、胰俞)干预DPN模型大鼠后,大鼠血清高水平的肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6含量显著降低。可见,艾灸可通过对腧穴温热性刺激及经络的传导作用,改善DPN患者临床症状,加快神经传导速度,减轻炎性反应,从而达到治疗DPN的目的。

6 传统功法

6.1 八段锦能改善血糖、血脂及神经传导速度 八段锦是我国传统功法之一,是典型的中等强度的有氧运动,符合传统养生刚柔并济、神与形合、动静相兼的原则[36]。杨继鹏等[37]研究显示,八段锦能有效降低DPN患者糖化血红蛋白、空腹血糖及总胆固醇,提升高密度脂蛋白胆固醇。张书金等[38]将108例DPN患者随机分为八段锦组、一般有氧运动组和对照组,坚持治疗100d后,八段锦组神经传导速度高于一般有氧运动组,疗效亦优于一般有氧运动组。

6.2 太极拳可提高有氧运动能力,有效改善DPN太极拳是一种传统的中国武术,属于低中度强度的运动,可提高有氧运动能力。太极拳运动疗法对糖尿病患者的周围神经传导速度、周围感觉、平衡觉等具有明显改善作用[39]。王丹文等[40]在常规社区护理的基础上实施早太极拳、晚八段锦养生运动,结果显示,患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇,以及生活质量中生理功能和社会关系维度得分均有显著改善。由此看出,太极拳、八段锦等传统功法既可改善患者血糖、血脂,又能改善神经传导速度及神经病变症状,安全性好,易于被患者接受。

7 小结

中医护理技术具有作用迅速、疗效显著、不良反应少、使用方便、操作简单等多种优点,在DPN的治疗中广泛应用,得到了广大患者的认可。大量研究表明,中医护理技术通过多方位、多靶点、多层次发挥作用,在改善DPN患者临床症状及提高神经传导速度方面有明显效果。在今后的临床工作中,应以中医理论为基础选用恰当的中医护理技术,既发挥中西医各自长处,又联合应用以增强疗效。同时,由于DPN患者皮肤感知能力下降,护理人员需要进一步规范中医护理技术的操作,严格掌握其适应证及禁忌证,注意操作的安全性。

由于中医护理技术干预DPN的相关研究存在样本量较小,缺乏远期疗效评估,没有统一的操作规范的问题,限制了其在临床的推广,需要进一步开展具有前瞻性、多中心、大样本的随机对照试验,并对其进行远期疗效评估,探索其作用机制,以更好地指导临床,为中医护理技术的推广应用提供科学依据。