据胡希恕经验从少阳阳明病论治重度哮喘∗

谭映辉 刘文琛 任伟明 杨祥正△

［1.北京中医药大学深圳医院（龙岗），广州 深圳 518000；2.广东省中医院，广东 广州 510120］

重度哮喘应属于中医学“哮病”范畴，发作根本是病邪伏留，外感之邪、饮食不当、过劳等是触发之因［1］。正如《景岳全书》曰“喘有宿根，遇寒即发或遇劳即发，亦名哮喘”。朱丹溪认为“哮主于痰”，且《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮”，由此知哮喘病发于肺，而痰饮为主因。然哮喘严重发作之时患者除见气喘咳痰外，还常兼胸闷汗多、咽口干燥及大便干结等少阳阳明之征象，临床常用宣肺平喘补纳之法，但难以获效。胡希恕老先生为近代著名伤寒大家，其常用大柴胡汤加减治疗重度哮喘，疗效显著。结合胡老经验，笔者认为治疗重度哮喘不明病机、不分缓急地应用麻黄、紫河车等宣肺及补肾纳气之品而不解少阳阳明之邪则易生变证。本文根据重度哮喘的临床证候特点从《伤寒论》原文角度解析并结合临床验案阐述辨少阳阳明病在治疗重度哮喘中的重要性。

1 重度哮喘发作之时常见少阳阳明合病

1.1 重度哮喘发作之时常见少阳病 从症状来看，重度哮喘发作之时除见气喘痰鸣之外，常伴有烦躁、焦虑不安、胸胁满闷、大汗淋漓等症［2-3］。根据《伤寒论》原文97条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之”，可知少阳病主要临床表现有心烦喜呕、胸胁满闷、往来寒热等。又如101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，表明少阳病但见一证便是。结合以上条文可知哮喘严重发作时出现胸胁满闷提示邪留少阳。从病机病位分析，《黄帝内经》云“少阳主枢，枢机转也，其出则开，入则合，故居开合之间而为之枢转”。太阳主开主肌表疏泄，阳明主合主胃肠通降，少阳则位于太阳阳明之间调节开合。另据仲景所述“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”及“阳明之为病，胃家实也”可知太阳病位在肌表，阳明病位在胃肠道。综上所述，可知少阳病位较为广泛，可涉及脏腑如肺、心、肝胆、脾、三焦等。胡老亦认为，外感之病邪若知病不在肌表且能排除胃肠道之病症，可得出其病位在少阳［4］。由张景岳“喘有宿根”及《素问·阴阳别论》“起则熏肺，使人喘鸣”可知，哮喘发作之内因为宿邪伏留于肺脏，且据《证治汇补·哮病》“内因有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭据气道，搏击有声，发为哮病”可知重度哮喘发病之时多为外感非时之邪与在肺之宿邪相合搏击，其病位在肺，肺六经归属于少阳，由此可知外感诱发的重度哮喘少阳之位较易中病。从传变规律看，重度哮喘发作常由外感诱发，《伤寒论》原文第4条“伤寒一日，太阳受之”、97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热……小柴胡汤主之”，提示外感之邪首先侵犯太阳，其传变到少阳的条件为血气虚弱，腠理开。而据《素问·举痛论》述“劳则耗气”，重度哮喘患者，喘息不宁坐卧不安，故知其易伤正气。另据《类经·经络二十三》所述“血之与汗，亦非两种……夺汗者无取其血”，可知重度哮喘患者常因大汗出而易使其津血两虚。综上可知，重度哮喘发作因常伴大汗、喘息不止，易导致气血虚弱。故其发作之时即使太阳患病，因气血耗伤亦会使病邪较快传变至少阳。综上所述，重度哮喘发作之时少阳极易患病。

1.2 重度哮喘发作之时亦易见阳明病 从临床症状看，《伤寒论》原文“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若烦躁，脉数急者，为传也”，仲景在此处提出外感邪气先入太阳，若颇欲吐则传入少阳阶段，而若出现烦躁、脉急数则知已传入阳明。由《素问·太阴阳明论》言“犯贼风虚邪者阳受之……阳受之则入六腑……入六腑则身热不时卧，上为喘呼”，可知其中“喘呼”为气喘呼鸣之意［5］，而“身热不时卧”则表明了气喘痰鸣发作时因邪入六腑而常自觉身热烦躁。又有《金匮要略》言“咳逆上气……但坐不得眠”，表明气喘发作之时常伴烦躁不眠，故临床上哮喘急性发作多由外感邪气诱发，重度哮喘患者常有烦躁、脉急数等表现。由上可知重症哮喘发作之时病邪常已入阳明。从传变规律看，据原文181条“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明”，表明太阳病亡津液后亦能导致胃中干燥而转属阳明。正如陈修园［6］所述“本太阳症……亡其津液，致太阳之热乘胃燥而转属阳明”“本少阳病……亡其津液，致少阳之邪乘胃燥而转属阳明”，提出太阳及少阳之病皆可因亡津液而转入阳明。重度哮喘发作时多因外邪侵袭诱发，其常伴大汗出津液亡失过多而使邪易入阳明。另津液丢失易致肠道津枯，且兼气喘卧床使胃肠蠕动减弱故临床中常出现大便干结难排的阳明内结之象，亦如原文213条所述“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬”。从表里关系来看，肺与大肠相表里，正如《灵枢·本输》篇所言“肺合大肠，大肠者，传道之府”及《素灵微蕴》所述“肺与大肠表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易”。另《疫疹一得》卷四记载“肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣”［7］，可知肺气壅盛不能下达之时可导致大便秘结。而哮喘发作为外邪入肺与肺之伏邪相搏击所致，易致肺气壅盛而失降导致阳明内结。综上所述，重度哮喘发作时亦易出现阳明之象。

综上可知，重度哮喘临床可见胸闷气喘、焦虑不安之少阳病亦常见大汗淋漓、口舌干燥、便干的阳明病，故胡老在治疗重度哮喘发作时常合用大柴胡汤加味解少阳阳明证，每获良效。

2 不辨少阳阳明病而误用宣肺、补纳之法易生变证

2.1 见少阳阳明病不解，而用宣肺发汗之法易致谵妄 临床中重度哮喘发作期中医常用定喘汤、射干麻黄汤、麻杏石甘汤等宣肺化痰清热之法，多用麻黄等解表药，较易忽视少阳阳明的存在。据六经辨证观点，如病见太阳病当“随证治之”可用宣散之法，而如见少阳阳明病仍用宣散解表之法则易使病难愈并出现变证，如《伤寒论》原文265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈”，表明少阳病发汗属误治，发汗误治可导致谵语，临床中亦常可见重度哮喘因误治而出现神志昏迷、胡言乱语等肺性脑病之象。正如《中医辨证治要》提到“少阳病无太阳之表证，邪不在表，故不可发汗耗伤津液，反使病邪内传”［8］。又如李士懋提到，“少阳证既然有半阴、半虚的一面，若用发汗法，当成实证来治，则犯虚其虚之戒，当然不妥，故少阳禁汗”［9］。清朝名医郑重光在《伤寒论证辨》中提到“胸满口苦，不恶寒……明系伏邪，自内达外……汗则变证蜂起”［10］。另如203条“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也”，如《伤寒微悟》解释到“阳明病之证候，可有汗出自流，今医者又重以汗法求汗……必是由发汗之太过，胃中即肠中津液受损，干燥化热，乃使大便发鞭也”［11］。又如原文211条“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死”表明如阳明病误发汗，可致谵妄甚至导致患者死亡。正如胡老所述，“阳明病外证已备……若误发其汗，必致表虚里实，则烦躁、心愦愦反谵语”［12］。综上可知，病发时若有少阳或阳明为病则要兼以和解少阳或解阳明，不可一味予宣肺发汗之品。

2.2 见少阳阳明病不解，而用补肾纳气法易致邪气壅盛 朱丹溪认为哮喘病发于肺，而痰饮邪气为害为主因，由外感之邪诱发［13］。临床中大部分哮喘患者不发病时与常人无异，并无咳嗽气短及虚损之象，故可知哮喘发作多为实邪所致。朱丹溪所言“久喘之证未发，宜扶正为主，已发用攻邪为主”，亦说明了哮喘急性发作时以邪实为主。正如夏翔老中医所言“喘证多虚”“哮证多实”［14］。《证治准绳》曰“真元耗损，喘生于肾气上奔”，笔者认为此处多指肺胀之气喘、喘息，少见于哮病，胡老亦认为肾气上奔之重度哮喘理论上有道理，但临床中少见［15］，名老中医贾燕平老先生也持此观点［16］。另据《顾氏医镜》“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”，故在临床中不能忽略因阳明腑实而出现“羸状”的哮喘。外邪诱发重度哮喘时，虽可见大汗出、气喘等气血耗损之象，然究其原因仍为实邪所致，胡老认为在辨治时应分轻重缓急以驱邪为先后以补虚。如原文322条“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤”，表明阳明实证合并少阴虚损时，也应先予峻下之法救之。若病邪壅实又用大剂补肾纳气则为关门留寇，使病邪更胜，正如徐灵胎所说“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也”。亦如王氏所述“补之太过，反致气机壅塞，致成坏病”［17］。胡老治疗此类病证时，常先予清少阳阳明之邪而后补其虚，不然也易导致邪气壅盛而出现变证。

3 验案举隅

患某，男性，75岁，反复咳嗽气喘20余年，于当地医院住院诊断为重度哮喘；慢性阻塞性肺疾病，平时口服氨茶碱1片，每日3次，吸入沙美特罗替卡松（250/50 mg），每日2次。2019年8月9日患者气喘再次发作服用常规药物未能改善，于当地医院就诊住院治疗，予止咳化痰、解痉平喘、抗感染治疗后，病情稍缓解但仍气喘较甚，而要求中医治疗，予山茱萸肉、菟丝子、巴戟天、黄芪等补气纳肾及化痰平喘对症治疗半月余，症状不减反增。2019年9月9日来笔者门诊初诊，刻下症状：神疲乏力，汗出较多，偶有烦躁心慌，胸闷气喘，活动后加重，夜间不能平卧，咳吐黄痰，口苦，面部潮红，纳差，大便干结，舌苔黄腻，脉滑数。此为邪居少阳阳明，故予大柴胡汤加味，柴胡30 g，姜半夏10 g，大黄10 g，枳实10 g，桂枝15 g，茯苓30 g，炒桃仁15 g，黄芩10 g，白芍10 g，牡丹皮15 g。6剂。10月9日二诊，患者诉服上药后胸闷气喘、汗出心悸均较前改善，活动后仍有胸闷，气短仍明显，咳嗽咯痰较前增多，大便得通但仍有不畅。曾再次至本院由他医诊治，予定喘汤合苇茎汤加减，药后汗出大增而胸闷气促、神疲烦躁较前明显加重。现症见：汗出烦躁，胸闷气喘不得平卧，神疲乏力，咯吐黄痰，腹部胀满，大便5 d未解，舌苔黄腻，脉细数。考虑邪仍在少阳阳明，继续予大柴胡汤加味，柴胡30 g，姜半夏10 g，大黄10 g，枳实10 g，桂枝15 g，茯苓30 g，炒桃仁15 g，黄芩10 g，白芍10 g，牡丹皮15 g，桔梗15 g，薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，芦根30 g。7剂，嘱托家属，若患者出现神昏、谵语，及时至医院急诊就诊。10月17日三诊，述服上药后大便通畅，腹胀已消，已无汗出心悸，偶有咳痰，胸闷气短均较前明显改善，已能平卧安然入睡，唯觉活动后气喘，仍有疲乏之感，后予李可老中医培元固本散加虫药搜剔死血以调之。

按：该患者初诊时症见胸胁满闷，大便秘结，大汗淋漓，心中烦悸，按照西医标准可诊断为重度哮喘，据临床表现患者胸胁满闷应知邪在少阳，其大便干结、腹胀满可知其阳明内结，故可断定其病邪留居于少阳阳明之位。其虽有神疲乏力，汗多喘甚等虚损之象，然患者此刻邪居于内且无出路，后进大剂补肾纳气之品致邪更胜而病情加重，正如王玉［18］所述“资敌以粮草，助敌伐己”。初诊后，患者服药后病势得减，然仍有胸闷，大便虽通但未畅，邪势虽已去但其仍留少阳阳明之位，此时他医未见太阳之病而予定喘汤宣肺迫使汗出而徒亡津液，终致患者烦躁且胸闷气喘更盛。根据仲景所言“少阳不可发汗，发汗则谵语”及“阳明病，发汗多……谵语，脉短者死”，故嘱托其家属患者若现神昏、谵语等肺性脑病之象则需来医院救治。二诊之时，患者虽津液损伤，然其胸闷气喘烦躁汗多、腹胀且大便多日未解，少阳阳明之邪仍盛，继续予大柴胡汤加味，后证得减。三诊之时，患者胸闷气喘已明显改善，大便通调，少阳阳明气机已畅，但见患者神疲乏力，活动后气喘，故知其肾气亏虚，遂以李可老中医培元固本散加减调之。重症哮喘发作时常兼有少阳阳明之患，临床中应仔细诊查、辨别有无少阳阳明病。胡老认为在论治哮喘之时，若患者无汗出恶风或无汗恶寒、头身痛、脉浮等太阳病症用定喘汤、麻杏石甘汤等宣肺平喘，而徒使其亡津液，使病邪更盛而现变证；若病邪留置于少阳阳明，迫使津液外出，而致气短神疲等气血虚损之象，然尚未陷少阴者，临证时亦应分轻重缓急，以驱少阳阳明之邪为先，后予补肾调气，不然病亦难解。

4 结语

重度哮喘发作时多见少阳阳明病，根据“知犯何逆，随证治之”的治病原则，如能明察则常能获效，然临证时较易被忽视。如无太阳病而予宣肺散表或不分轻重缓急而取补纳之法常难获效，更易坏病。故临床中治疗重度哮喘时应重视少阳阳明病的辨治。