调肝理脾法治疗老年性便秘临证经验

崔志华 李 玲 张 键 钱 锐

1.云南中医药大学，云南 昆明 650000；2.云南省中医医院，云南 昆明 650000

便秘是指大肠的传导功能失司，导致粪便在肠道内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长,但粪质干硬，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意但便而不畅的一种病症[1]。老年性便秘则是指60岁以上的老年人排便周期延长超过48 h，大便干燥，排出艰难，或大便不硬却艰涩不畅的一种病症[2]。其全球患病率为12%～17%[3],国内调查显示，60岁以上老年人的慢性便秘患病率13%～18%,80岁以上的老年人患病率可高达37%[4]。 便秘作为一种常见病和多发病，根据就诊患者来看，老年人的发病率明显高于中青年，且患病率逐年增高，严重影响老年人的生活质量及心理状态，长期便秘则容易导致心脑血管疾病，且我国人口呈现老龄化状态，老年人口居多，便秘形式严峻[5]，故治疗便秘能较好地预防心脑血管并发症，改善患者身心健康，提高患者生活质量。临床上西医治疗大多通过泻药或灌肠以缓解症状，长期疗效欠佳[6]。中医药治疗从整体观念入手，注重辨证论治，疗效显著；早在《内经》中就有关于便秘的叙述，“后不利”“大便难”“大肠结”等即是现在所说的便秘；东汉张仲景所著《伤寒论》中“不大便”“脾约”“闭”“阴结”“阳结”等均是对便秘的论述，且提出便秘的病因病机多为气滞、寒热等；唐代孙思邈《备急千金要方》中所述“大便难”“大便不通”亦为现代的便秘；清代沈金鳌《杂病源流犀烛》最早提出“便秘”一词，一直沿用至今……由此可见，便秘病症贯穿古今，众多医家均注重便秘的病因病机探析及治疗，为后世治疗奠定了基础。

1 病因病机

便秘临床患者不同，病因病机也不尽相同，《内经》曰:“大肠者，传导之官，变化出焉，认为大肠传导失职是慢性老年性便秘的病机，五脏六腑生理功能退化是发病的根本原因[7]。”导师钱锐教授认为老年性便秘多为肝脾两脏功能失调，气机不利，脾失健运，大肠传导不利，以致大便不调。老年患者素体虚弱，或久病体虚，情志不畅，肝失疏泄，木旺伐土，横逆犯脾，脾失健运，升清降浊功能减退，脾虚明显，致大肠传导不利或平素体虚，脾虚运化失常，聚湿生痰，阻滞脾胃，气机壅滞，导致肝气疏泄不调，气机不利，大肠传导无力，大便难以排出。肝脾不调临床表现为肝失疏泄和脾失健运两个方面，肝失疏泄表现为胸胁胀闷不舒、情志抑郁不畅、心烦易怒等；脾失健运表现为食少纳呆、腹胀腹痛、脘腹胀满、大便不调等。

2 临证经验

便秘的治法，一般以通下为主，但无论实秘或虚秘，通泻之法均易引起伤正，且虚证者更甚[4]。导师钱锐教授针对其肝脾不调的病因病机，拟以疏肝理脾为大法，避免了老年患者正气本虚，攻下恐虚上加虚。治法具体为：①肝病犯脾者，疏肝为主，辅以健脾；②脾病及肝者，健脾为要，佐以疏肝；③肝脾同时为病者，同时以疏肝理脾为要；且“通下”不伤正，“调补”不留邪，以肝疏脾运而大便自通。

3 验案举隅

谭某，男，64岁，2019年10月8日初诊，主诉“大便难解1年余，加重伴腹胀7日”，患者诉平素大便干结难解，便下不爽，4～5日/次，在家自行服用泻下药物(具体不详)后，可稍缓解。7日前情绪不畅后出现大便不通加重，伴有腹胀，在家自行服药后，未见明显缓解后来云南省中医医院就诊。刻下症见：腹胀、大便不通，数日1次，偶有反酸，稍感口干、口苦，肠鸣矢气，矢气后则舒，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷等。纳稍差，眠可，小便调。舌红，苔黄厚腻，脉弦涩。既往“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，自诉血压、血糖控制良好，其余既往史无特殊。西医诊断为：1.胃肠功能紊乱？2.高血压病；3.糖尿病；4.冠心病；中医诊断为老年性便秘，辨证为肝脾不调、气机郁滞证，治法以调肝理脾、导滞通便为主。选方为加减柴胡枳桔汤[8]。药用：柴胡8 g，黄芩12 g，连翘8 g，桔梗8 g，麸炒枳壳8 g，浙贝母12 g，川芎15 g， 煅瓦楞子15 g，炒鸡内金10 g，白芷8 g， 白芍10 g，甘草6 g，醋延胡索10 g，南沙参8 g，北沙参8 g。免煎颗粒7剂，开水冲服，分早中晚3次饭后温服，每剂4袋，每日3次，考虑患者病程长，长期服药，熬煮不方便，影响依从性，故给予免煎颗粒剂。

2019年10月18日二诊，自诉服药后大便不通及干结稍缓解，大便次数较前有所增多，腹胀明显减轻，但大便仍稍结，上腹部轻胀痛，胸胁满闷，偶有反酸，嗳气呃逆，其余未诉特殊不适。纳眠可，小便正常。舌边红，苔薄腻，脉弦，予以初诊方药减北沙参。7剂，继续同前方法服用。

2019年11月1日三诊，自诉大便干结难解较前明显好转，守二诊原方服用1月后大便适中，大便约每日1次，又从中医整体观出发，除服用中药汤剂外，另嘱患者保持心情舒畅，调整饮食结构，适当的运动，养成定时排便的习惯。

按：患者系老年男性，脏腑精气亏虚，且久病情志抑郁不遂，肝气不舒，肝失疏泄，出现腹部胀满不舒，肝气郁滞，气郁化火，上犯孔窍，焦灼津液，故见口干、口苦，肝气横逆犯脾，脾失健运，升清降浊功能失调，大便不畅，积于体内，日久则见大便不通，燥湿阻滞肠腑，腹气不通，亦可见腹胀，肠鸣矢气。治以疏肝理脾，方用加味柴胡枳桔汤。方中柴胡、黄芩为君药，两药一升一降，调畅肝经之气机，使肝气舒；炒枳壳主降、宽胸行气，二者合用为臣药，可疏利枢机，使气机得以升降自如，共奏肺经气机通畅、利膈宽胸之功[9]；桔梗宣利肺气，利用肺与大肠相表里，使大肠气机通畅[10]，佐以连翘散郁火、消壅结；浙贝母既可消痰，又能散结；川芎活血行气以调气血。加鸡内金、瓦楞子健脾化痰、调理脾胃、制酸止痛， 白芍、醋延胡索疏肝、柔肝止痛，南沙参、北沙参益气养阴，甘草调和诸药，诸药合用，可使肝气疏、脾胃健、大便自通。

4 小结

笔者通过分析钱锐教授治疗老年性便秘的病因病机，认为其主要在于肝脾两脏功能失调，气机不利，脾失健运，大肠传导不利，以致大便不调。结合其治疗经验，讲究治病求本，辨证论治，以疏肝理脾为治疗大法，肝疏脾运而大便自通，“通下”不伤正，“调补”不留邪，充分发挥中医药优势特色，以调补代泻下，进而减少心脑血管并发症，提高患者的生活质量和改善心理状态，疗效显著，以期为本病治疗提供临床依据。