李培旭主任医师辨治隐匿性肾炎医案二则

任永朋 刘彦妍 华 琼 唐桂军 邢海燕 李培旭△

1.河南省中医药研究院附属医院 ，河南 郑州 450004；2.河南中医药大学第一附属医院 ，河南 郑州 450000

隐匿性肾炎又称为无症状性血尿和(或)蛋白尿，是一种常见的原发性肾小球疾病，患者无水肿、高血压及肾功能损害，仅表现为肾小球源性血尿和(或)蛋白尿的一组肾小球疾病[1]。隐匿性肾炎起病隐匿，多数因体检或因其他原因就医才被发现，临床表现仅有尿常规检查异常，且以轻度蛋白尿为主，或以持续性镜下血尿为主，或兼有蛋白尿及镜下血尿。有报告显示隐匿性肾炎病情进展的发生率为15%～35%，无症状尿检异常者在镜下血尿和不同程度蛋白尿患者中发生肾功能不全的风险较高[2]。如果该病没有被早期发现，长期迁延，部分患者可因尿蛋白渐多从而出现高血压和肾功能损害，进而转化为慢性肾脏病，严重影响人们的身体健康。西医尚无特效的治疗方法，中医通过辨证论治，采用一人一方，疗效显著。

李培旭主任医师是第一批全国优秀中医临床人才，国家第五批名老中医及继承工作指导老师，先后师从于伤寒大家杜雨茂、肾病大家叶传蕙和国医大师周仲英等名医，从事中医临床、教学、科研工作40余载，学识丰富，尤擅长辨证论治各种难治性肾脏疾病。笔者现总结李培旭主任医师治疗隐匿性肾炎的医案2则，与同道共同学习、交流。

1 病因病机

李培旭主任医师认为，本病病因复杂，主要与患者素体虚弱，正气不足，脾肾亏虚，复感外邪，加之饮食不节、情志所伤、劳累等有关。李培旭主任医师认为本病病机有“本虚邪实”两个方面，将病机概括为“本虚标实”，本虚有脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚之分；标实是指外感、水湿、湿热、血瘀、浊毒。

2 治疗方法

本病起病隐匿，临床症状少，一般无水肿、高血压等表现，辨证时主要依据体质、舌象、脉象等进行分析。李培旭主任医师认为，治疗本病应分析虚、实孰轻孰重，选择恰当的治疗方法。若病情以邪实为主，治疗以祛邪为主，兼以扶正；祛邪常用清利湿热、分清泄浊、清热解毒、化瘀通络、凉血止血等法。若病情以正虚为主，治疗当以扶正为主，兼以祛邪；扶正常用益气健脾、升发清阳、益气养阴、补益健脾、固肾涩精等法。

3 验案举隅

3.1 肾虚风热型 患者某某，男，32岁，2015年7月22日初诊。主诉：体检查尿蛋白阳性3年，反复感冒1年，加重1个月。患者3年前体检时发现蛋白尿阳性，至郑州某医院就诊，诊断为隐匿性肾炎，给予肾复康片、金水宝等药物治疗，尿蛋白间断阳性。1年前反复感冒，蛋白尿持续阳性，治疗效果欠佳；1月前病情加重，至我院门诊就诊，症见：鼻塞流黄涕，咳嗽痰少，口干，咽喉隐痛不舒，乏力，腰部酸痛，小便多泡沫，大便干结，舌淡红，苔薄黄，脉浮细。查肝、肾功能未见异常。尿常规示：蛋白+。西医诊断：隐匿性肾炎；上呼吸道感染。中医诊断：尿浊；感冒。中医辨证：肾虚风热。治法：疏风清热，宣肺止咳。处方：桑叶、牛蒡子、芦根各15 g，金银花、连翘各12 g，杏仁、浙贝母、淡豆豉、荆芥、桔梗各10 g，薄荷、生甘草各6 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。

2015年7月29日二诊：患者鼻塞、咳嗽、咽痛等症状基本消失，偶有乏力，小便泡沫减少，大便调。查尿常规示：蛋白+。调方以益气固表、补益气阴、清热解毒为治法。处方：黄芪、玉米须、土茯苓各30 g，熟地黄、怀山药各15 g，金银花、连翘各12 g，炒白术、防风、山萸肉、牡丹皮、云茯苓各10 g，泽泻、生甘草各6 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。

2016年3月2日三诊：上方随证加减服用半年余，近期未再感冒，乏力改善，精力充沛，无明显不适。尿常规检查未见异常。

按语：中医学中并无“隐匿性肾炎”的病名，根据其临床表现可归属于中医学的“尿浊”“尿血”“虚劳”“溺血”等范畴。患病人群中青少年多见，可迁延数十年，缠绵难愈，日久可损害患者肾功能。本案患者为青年男性，病程3年，反复可见蛋白尿，未持续转阴。该患者因素体肺肾虚弱，卫表不固，复感风热，肺气不宣，毒热内蕴，肾失所养所致，为虚实夹杂之证，表里同病。肺肾阴虚、风热内蕴为其基本病机。肺虚致宣发肃降失职则咳嗽；肾虚失养可见腰部酸痛、乏力，日久伤脾而不能固摄精微物质故见蛋白尿；风热所致的鼻塞，流黄涕，风热内蕴日久伤阴，则口干、咽喉隐痛；舌淡红，苔薄黄，脉沉细为肺肾阴虚兼有表热之象。李培旭主任医师治疗该病注重表里同治，先以疏风清热、宣肺止咳治其表，采用桑菊饮加减；方中桑叶、金银花、浙贝母、淡豆豉宣肺解表，连翘善清上焦热，荆芥解表祛风，芦根清热的同时养阴生津；牛蒡子与薄荷相须为用，疏散风热并利咽；桔梗、杏仁为一升一降，理气止咳；生甘草调和诸药。经调治1周，患者鼻塞、咳嗽、咽痛等症状基本消除，但仍伴有乏力，此乃卫表邪退，正气虚弱，继以益气固表、补益气阴治其里，兼以清热解毒治其表，采用六味地黄汤加黄芪、炒白术以益气健脾，金银花、连翘清热解毒，玉米须泄热利尿，土茯苓除湿解毒。经过半年多的辨证调治，患者正气恢复，体质增强，毒热清解，尿蛋白转阴，收到了较好的疗效。

3.2 肾虚湿毒型 患者某某，女，45岁，2016年4月24日初诊。主诉：体检查尿蛋白阳性5年，心悸、气短1个月。患者5年前体检发现尿蛋白阳性，伴乏力，未介意。1月前，间断性心悸、气短，劳累后加重，遂来我院就诊。症见：心悸，气短，肢体乏力，易感冒，口干，偶有头晕，小便黄混，大便黏腻，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑尺弱。查心电图未见异常。尿常规示：潜血+，蛋白+，红细胞13个/HP。西医诊断：隐匿性肾炎。中医诊断：尿浊；心悸。中医辨证：肾虚湿毒。治法：清利湿热、解毒凉血、滋养心肾。处方：土茯苓30 g，旱莲草、车前草、蒲公英各20 g，玄参、萆薢、金银花、连翘、荷叶各15 g，生地黄、麦冬、女贞子、黄柏、焦栀子、牡丹皮各10 g，生甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。

2016年5月25日二诊：上方随证加减服用1月，口干、小便黄浊等症明显好转，余症状同前，舌淡红，若薄白，脉细。查尿常规示：潜血+，红细胞7个/HP。予补益气血、养阴固表、祛风除湿为法。处方：怀山药30 g，旱莲草20 g，云茯苓、炒白芍、熟地黄各15 g，人参、炒白术、当归、川芎、麦冬、柴胡、桔梗、防风、女贞子各10 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。

2016年8月30日三诊：上方随证加减服用3月余，心悸、气短等症状消失，乏力改善，感冒次数明显减少。尿常规检查无异常。

按语：本案患者因心悸、气短而就诊，伴乏力，易感冒，口干等症状，查尿蛋白阳性已5年，未曾治疗，概由素体心肾虚弱，心神失养，加之过食辛辣厚腻，使湿热内生，日久化毒，湿毒下注膀胱，清浊不分而发病。其病理特点是虚实错杂，虚中夹实。虚是心肾虚弱，气血不足，故可见心悸、气短，乏力等表现；实是湿热毒蕴，表现为口干，小便黄浊。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑尺弱，为肾虚湿毒之象。初诊治疗用清利湿热、解毒凉血法以祛邪为主，兼用滋养心肾以扶正，方用增液汤合二至丸加减；增液汤由生地黄、玄参、麦冬组成，滋阴降火、润燥生津，可“增水行舟”，即能攻实又可补虚；二至丸由女贞子、旱莲草组成，既能补益肝肾又能滋阴凉血；加之大量的清热利湿药，以化湿解毒，如金银花、连翘、蒲公英、焦栀子、黄柏、土茯苓；荷叶、车前草，均有渗湿利尿的功能，使热毒从小便出；患者小便黄浊，加用萆薢能利水湿而分清泌浊；少佐牡丹皮增强滋阴凉血功效以协助清热解毒；生甘草调和诸药。随证调治1月后，患者口干、小便黄浊等症状明显好转，但余症状同前，此乃湿热毒邪已去，正气虚弱尚存，治疗改用补益气血、养阴固表以扶正为主，兼用祛风除湿以祛邪为次，采用无比山药丸合二至丸加减治疗；无比山药丸又名薯蓣丸，是补虚要药，具有健脾补肾的功效，用于脾肾两亏、气虚不足所致之虚劳；与二至丸合用，可拮抗其热性，共奏健脾益肾、益气养阴的功效；加防风以祛风，助邪外出。经过3个多月的辨证调治，患者正气渐渐恢复，尿常规也逐渐正常。

4 小结

在治疗该病过程中，饮食调护同等重要，李培旭主任医师嘱咐患者要加强锻炼，增强体质，避免感冒，减少一切感染机会；劳逸结合，节制房事；清淡饮食，以高热量、高维生素为主，避免食用肥甘厚腻之品，以免助湿生热。李培旭主任医师治疗隐匿性肾炎，经验丰富，注重辨证论治，标本兼治，临床疗效显著。