桂枝汤在冠心病心阳虚证治疗中的应用❋

刘雯雯， 龚 轩△

(1.长江大学医学部，湖北 荆州 434023；2.广州辅心堂科技有限公司， 广州 511458)

由《中国心血管病报告2018》概要可知，现阶段国内心血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)患者为2.9亿，脑卒中1300万，冠心病患者1100万，CVD死亡率据各病因之首，居民疾病构成的40%以上[1]。目前，我国农村居民主要疾病死因45.01%为心血管病，城市为42.61%，且CVD患病率仍处于持续上升状态。现今治疗冠心病多采用介入治疗和旁路移植术2种方式，然而目前仍然存在一些问题,部分患者植入支架后出现支架内再狭窄,部分患者即使规律服用治疗冠心病的药物,其胸闷乏力症状仍无法得到有效缓解[2]。中医学讲求“整体观念”和“辨证论治”，近年来在治疗冠心病方面取得了很大进步，临床复发率、病死率低且副作用少，患者的生活质量得到提高[3]。中医学认为心阳虚衰、邪气入侵是冠心病的主要病机，属正虚标实，而桂枝汤可温补心阳，和营通痹。本文在使用桂枝汤的基础上探讨冠心病的辨治，以期对冠心病的诊疗提供新思路。

1 心阳虚的成因与辨治

1.1 正虚标实可致心阳虚

张仲景在《金匮要略》中首次提出“阳微阴弦”的理念，主张阳气亏虚是导致胸痹心痛的重要病因病机。“阳微”是指脏腑功能衰微，气血阴阳生化不足。正虚之处即为容邪之处，正虚则邪气上乘，胸痹乃成。“阴弦”是阴寒邪盛，指痰浊、水饮、瘀血内停之征。《丹溪心法》记载：“心虚而停水……心不自安。[4]”刘渡舟在论苓桂剂时指出：“心属火，为阳中之阳脏……不能降服下阴，则使寒水上泛。[5]”《素问·调经论篇》曰：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。今寒气在外……故寒栗。”只有心阳虚而没有阴邪上犯，也不会形成胸痹，正所谓“以其阴弦故也”。

无论是气血阴阳的亏虚使病邪直入，还是痰浊瘀血停留日久，使正气亏虚，都说明正虚和邪实均能致心阳虚，同为冠心病的病因病机。在临床上，心阳虚多表现为心悸，而邪实内侵多表现为心痛甚，是以“不通则痛”。在致病过程中相辅相成，先后为序。

1.2 桂枝汤对心阳虚的作用

六经之中太阳为表，其经络以足太阳膀胱经为主,脏腑与肺对应。太阳病多指外邪入侵、邪正交争属表证。少阴为太阳之底，其经络为手足少阴二经，脏腑以心肾为主。少阴病多损及心肾，阳气虚衰属里证。且少阴与太阳相表里，太阳误治在先，少阴虚衰在后，太阳少阴二者的联系与“卫出下焦”理论有关。正如《灵枢·营卫生会》云：“营出于中焦,卫出于下焦。”因此卫弱者常见于心肾阳虚之人。阳气不足，水火不济，“气上冲”是心阳虚的外候。《难经》提出：“损其心者, 调其营卫”[6]。桂枝汤是《伤寒论》的第一首方, 后世称之为“群方之冠”，是解肌发表、调和营卫的代表方[7]。《本草求真》言桂枝“入肌表，兼入心肝”[8]，能温通心阳。桂枝汤中桂枝解肌发表；芍药益阴敛营；生姜助桂枝解肌，暖胃止呕；大枣益气补中，滋脾生津；炙甘草之用是为佐使。各药相和，有“善补阳者阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”[9]之功。从张仲景和历代医家的研究与实践中得知，桂枝汤能温补心阳，在治疗虚证时疗效佳，对当今治疗冠心病心阳虚证具有指导意义。

2 桂枝汤在冠心病心阳虚证中的运用

2.1 阳虚水寒上泛可与桂枝汤

心阳作为一身阳气之主，主要体现在对水液生成与运行的宏观作用[10]。肾主水制阴，蒸腾水液，肾阳对水液的作用主要体现在对其蒸腾和输布的排泄上。心阳本肾阳，二者可以互相影响，阳虚于下则不能制肾水，肾水内动，复得入内之寒邪相助，水寒上泛而冲阳位，导致水气上冲。病人自觉胸中有气逆或气上冲之感，为病人自觉症状[9]，此为“其气上冲”的情形。患者素有肢冷畏寒、自汗、胸闷气急、心悸、恶心呕吐、舌淡、苔白滑或腻、脉沉细或沉迟等表现。刘渡舟指出：“水气上冲, 实乃与心、脾、肾三藏阳气之虚有关，而尤以心阳虚不能降伏下阴为前提”“心阳虚衰又为发病的关键”，此乃握要之语[11]。治当内外兼施，灸药结合，既灸其核上各一壮，以温经散寒，又内服桂枝加桂汤来调和阴阳，平冲降逆，温阳下气。桂枝加桂汤由桂枝汤重用桂枝而成，桂枝加桂汤中桂枝合甘草为桂枝甘草汤，辛甘化阳, 能补益虚损之心阳；桂枝用量近倍于白芍1倍，其下气、通阳散结作用更为突出，平冲降逆，治下焦阴寒之气的上逆上冲、阴来犯阳[12]。徐灵胎曰:“重加桂枝, 不特御寒，且制肾气，又药味重则能达下，凡奔豚证，此方可增减用之。[13]”若偏肾阳虚者加附子；偏气虚者加党参、黄芪；心悸不安者加龙骨、牡蛎。此方现多用以治疗外感、充血性心力衰竭、房室传导阻滞等。

2.2 正虚血瘀可与桂枝汤

冠心病多发于老年人，老年人正虚、气血阴阳等基本物质大幅减少，是冠心病发生的基础，所以应注意气血阴阳的补益[14]。孙思邈《千金要方》言：“人五十以后，阳气日衰，损与日增，心力减退也。[15]”《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管……故为心痹。[16]”心为君主之官，是阳中之太阳，心为火脏，烛照万物，心之用均赖于心阳的温煦推动，推动血行、充盈血脉、滋养其他脏腑都依赖于心气的推动。由此可知，心气和心阳在心脏的正常搏动和血液生化中起着核心作用。若心气虚则推动无力，血行迟缓，津血停聚而成血瘀，痹阻心脉，不通则痛[14]。《素问·调经论篇》中云：“阳虚则外寒。”此时心阳虚即成，心功能受损，肢体出现寒象，冠心病症状便会日益加重。在治疗阳虚致瘀而成的冠心病时，温通心阳是为首要，气行则血行。心阳不足时主要表现为心悸，心胸憋闷，形寒肢冷气短，舌淡苔白，脉细弱或结代。正虚又以肾元亏虚为要，刘志明认为肾元匮乏是冠心病发病的始动因素，并提出冠心病以“肾虚血瘀”为关键病机的认识，创立补肾为主、以通为养、兼顾祛邪的冠心病治疗三法[17]。因此，在运用桂枝汤温通心阳的同时，可加补肾之剂，以补为通, 通补兼施，此时可用制首乌。制首乌是何首乌的炮制加工品, 具有补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨的功效[18]。《神农本草经读》曰其“久服长筋骨, 益精髓, 延年不老”[19]。又“阳微阴弦”是胸痹基本病机，故而宣通阳痹仍是治疗中的重要一环。胸痹应首重补虚，治疗之际还应标本兼顾，佐以化瘀、活血、理气等祛邪之法。

2.3 肝郁气滞可与桂枝汤

对于冠心病的发病机制，情志因素一直被中医所重视。人体一旦长期在不良精神情绪刺激下，便会导致肝藏血及疏泄功能失常，气血运行不畅，致心脉失养或痹阻而引发胸痹心痛[20]。就五行传变关系来说，肝属木，心属火，肝病及心为母病及子，故有“胸痹之为病，肝为起病之源，心为传病之所”的论断，可见肝系在胸痹心痛的发病中具有重要作用[21]。《明医杂著》中有“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏……清其源也”[21]之论。《读医随笔》更是明确指出：“肝者……握升降之枢者也”[22]，这表明情志抑郁可致肝郁，进而使心气不行，胸痹始成。心气不足则血行不畅，脉络瘀阻，痰浊瘀滞，阴寒内生，胸痹心痛乃成。此时可用疏肝泄胆、调畅气机、调情志郁结之剂，而桂枝汤便可助营卫之调和。《金匮方歌括》云：“桂枝振心阳，如离照当空，则阴霾全消，而天日复明。[23]”桂枝辛温性发散，通阳化气而利血行，辅以白芍疏肝活血。《本草求真》认为白芍“味酸微寒无毒，功专入肝经血分敛气”[8]。李中梓在《本草征要》也提出白芍“养血敛阴，柔肝定痛 ”[24]。桂枝和营通阳，必用芍药以通之，二药合用发散收敛，相辅相成，更能引疏肝解郁之剂以入心，共奏通阳解郁之功。若脾胃不和可加玄参、石斛、黄精，亦有阴中求阳之意，而又能调理肺脾胃[20]；另入茯苓、砂仁祛湿化浊，调和脾胃，养后天之本。若补益肾之元气可加桑螵蛸、山茱萸等补益固涩药，此方现多用于治疗隐匿性心脏病。

2.4 风邪伤阳可与桂枝汤

《诸病源候论》认为“心痛者，风冷邪气乘于心”，指出风邪是胸痹发病的重要因素[25]。《诸病源候论·心痛病诸候》言：“心，阳气也……冷热相击，故令痛也。[26]”《素问·调经论篇》云：“寒气积于胸中而不泻……凝则脉不通。”《圣济总录·心痛总录》言，心痛的发生与“从于外风，中脏既伤，邪气克之”有关[27]，均说明胸痹心痛与感受风邪伤及胸阳且与邪实痹阻有关。长期处于气候异常变化、环境恶劣条件中，人体易感受六淫之邪而发病，且尤以风寒之邪常见，其性兼他邪而犯心渗透，侵入心脉络。血脉凝滞而受风, 经络失用，经脉不通，心阳受损，心脉瘀阻，心痛引背，冠心病乃成。风性胸痹多为突发性、阵发性、放射性，与其善行数变有关。其临床表现为心前区憋闷疼痛，甚则放射至左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位，常伴有心悸气短、自汗、舌体胖有齿痕、舌质暗、苔薄白、脉弦。《伤寒论》第95条云：“太阳病……欲救邪风者，宜桂枝汤。”此条论述太阳中风证，风邪偏甚，营卫失和，方用桂枝汤。徐大椿言：“提出邪风二字，见桂枝汤为驱风圣药。”桂枝汤便可为用。考虑到桂枝开表之力较弱，此时可适当使用辛温的祛风药。风药最早见于李东垣《脾胃论》一书，论述了风药具有发散郁热、升阳助补、行经活血、开郁气、燥湿化痰等功效。其气味辛薄，药性升浮[28]，用以通阳宣痹，加强发散风寒解表之功。可入防风、荆芥，二者相辅相成，共达开腠理、发汗之功。正如《本草求真》云：“用防风必兼荆芥者，以其能入肌肤宣散故耳。[8]”风药亦称“动药”，有“升、散、行、透、动”的特点，对治疗胸痹心痛并非单一作用，而是作用于疾病各个环节，多层次、多途径地发挥综合性的治疗作用[28]。

3 小结

胸痹心痛作为本虚标实之证，本虚与标实相兼而行且贯穿始终，不可孤立开来。在治疗冠心病心阳虚证时，以桂枝汤温补心阳，而后进一步明确阳虚的具体脏腑和病因，根据不同临床表现适时加减，和营通痹。桂枝汤的临床应用广泛，可涉及不同系统疾病。张仲景在《伤寒论》中通过对桂枝汤的化裁，包括药量增减治疗不同证候，其治法和常用药精简独到也正说明了这一点。今在经方指导下，辨证审因，适时加减，如此才能使中医治疗取得进步和发展。