基于运气司天相合理论的经方配伍研究

田云远， 粟 栗

(长春中医药大学，长春 130117)

六气大司天是明清医家为探索并解释疾病的特点及医家用药的中长期规律性变化，在《黄帝内经》的基础上提出的一种周期性的理论，把逐岁而更的“司天”之气扩大为甲子一变的“大司天”。陆懋修继承外祖父王丙的思想,编制了黄帝八年第一甲子下元以来到同治三年七十七甲子上元的大司天年表。通过大司天理论，我们可以理解历代名医见解，解释学术流派变迁，探究师承授受的用药不同，领悟经典效方的疗效差异，剖析同一疾病的证治变迁[1]。

张茂云等在诸多历史文献中，根据“仲景见何顒的时间” “仲景遇王仲宣的时间” “建安与建宁之辨”，分析得到张仲景生卒时间为公元150～201年[2]，也有部分学者认为逝于219年。根据六气大司天理论可以知道，在124～183年为48甲子中元，太阴湿土大在泉，张仲景前30多年在寒湿大司天的情况下诊病治疗伤寒，而后大司天进入第49甲子下元，厥阴风木大司天，风火用事，造成《伤寒杂病论》虽然有温病记载，但是多偏于寒。结合杨万章等根据文献对《伤寒杂病论》成书的气候原因考究，也佐证了详于寒而略于温的特点[3]，所以陆懋修总结张仲景辛温桂枝、麻黄治疗中风、伤寒等，以清凉葛根芩连、白虎等治温热、湿热等病证[4]。

1 五运六气理论与伤寒六经

1.1 司天相合

五运六气理论中，六气在四季中的流转，每4个节气为一气。每年的大寒节起为初之气厥阴风木，冬至一阳生。厥阴风木主气之时，以风为主兼有热性；少阴君火所主，万物生发，温度适宜；少阳相火所主，火气最胜；太阴湿土所主，湿邪为主；阳明燥金所主，以燥为主同兼他气。大司天中司天之气与小司天性质相同，只是周期扩大为60年。

大司天犹如四季中的春夏秋冬，小司天又如生活的每一天，即使在烈日炎炎的夏天，亦有暴风骤雨的降临。夏季阳光直射，若在室外久呆可能会出现中暑情况，若冒雨贪凉也会出现寒邪伤阳的情况。

1.2 伤寒六经

张仲景《伤寒论》以六经立法,从六气也。六气之性情形状,明白昭揭,医必知此,而后知六经之证。六经之变化虽多,总不外乎六气。世人因六气而病,又病在六气,但气为“乾”，无形,故而有形的征象表现皆应在“坤”。现在部分学者也认为，《伤寒杂病论》中的“三阴三阳”与五运六气理论中的标本中气存在相似之处，其中都涉及到时间与空间的立体层次[5]。

少阳、太阴标本同性则随其本，少阳胆多从火化，太阴脾多从湿化。伤寒太阴病症不是寒热即为湿热；太阳、少阴标本却截然相反，同时又互为中见，故而或从标或从本，张仲景用四逆汤温少阴之寒化，黄连阿胶汤凉少阴之热化。阳明、厥阴从乎中，阳明实现了由阳转阴的过程，以阳从阴，阳行阴事，故外感中阳明多为实热之证。厥阴肝需借少阳相火才可以完成少阳与阳明的疏泄[6]，《伤寒论》中记载厥阴病多为上下吐逆之证[4]。

2 大小司天相合的运气经方配伍

2.1 大小寒湿司天相合四逆汤

大司天为寒湿用事，根据五运六气理论，我们可以推测：平气之年多风寒轻证，寒邪首犯膀胱经；当大小司天均为寒湿的时候，寒邪透骨，甚有可能寒邪直中入里伤阳造成四逆汤类证。

《伤寒论》398条原文中，四逆汤占有13条并有5方面情况：一是少阴阳虚，清阳不能实四肢,阳气不能固摄阴津所致；二是少阴阳虚,釜底无薪，不能腐熟水谷出现吐利；三是少阴阳衰、精不养神所致；四是少阴肾阳虚衰引起的小便不利；五是少阴阴阳两虚引起脉沉或沉细等，多用以治疗阴寒内盛之四肢厥逆或少阴心肾阳虚证[7]。

《素问·至真要大论篇》载“寒淫于内，治以甘热”。因寒为水气，甘从土化，热从火化，土能制水热能胜寒，故治以甘热。李冀等在现代方剂学中认为，生附子大辛大热，温壮心肾之阳，回阳破阴救逆，为君药。成无己在《伤寒明理方论》认为扶阳却阴，必以甘为主，当以甘草为君[8]。“寒淫所胜，平以辛热”，当以辛热干姜温中散寒，助阳通脉为臣。《素问·藏气法时论篇》中载：“肾苦燥,急食辛以润之”。人体水液代谢需要肾中阳气的输布，暖肌温经[9]，当以附子为主，温肾散寒、阴阳顺接四逆自除。伤于寒内热者以咸泻之，伤于寒内燥者以辛润之，伤于寒内热见血者以苦坚之。四逆汤中附草姜三药合用，药简力专效宏，共奏温补脾肾、回阳救逆之功。

2.2 大小风热司天经证白虎汤

张仲景晚年处于厥阴风木大在泉，陆懋修认为：“厥阴为阴之初尽，又为阳气之初生，多与少阳同为相火游行之部，经属阴而脏不寒……三阴中少阴多内真寒外假热，厥阴病多内真热外假寒。”根据运气理论可以推测，平气之年多风热轻证；当大小司天均为风热的时候，易感夏秋热邪或者冬春寒邪入里化热，甚有可能造成阳明经证白虎汤证，出现腹满身重、口不仁面垢、自汗出等。太阳病，恶风者必有汗，有汗者必不烦躁，故当用大青龙汤；白虎汤看似为烦渴所设，实则为大汗伴烦渴之证，当顾护阴液。

太阳之有汗宜用桂枝汤，阳明之有汗则用白虎汤。热甚于内者当以寒下之，热甚于外者当以凉解之。暑暍之气，得秋则止。秋之令的处暑，故以白虎命名。《伤寒明理方论》中提及太阳中暍，得白虎汤当顿除，热见白虎而尽也，但立秋后不可服，阴气平和矣。白虎汤中知母味苦寒为君，以苦甘除所胜热淫，又以苦味发内之热淫。臣以味甘微寒的石膏，以寒胜伤气之热，以甘味来缓和，当以甘寒为助。甘平的甘草和粳米，急食甘以缓脾。热消津液则脾脏之气燥，故以甘草、粳米为使药来缓和。

2.3 大小火热司天腑证承气汤

阳明主里，为燥金气化。阳邪入腑，邪从少阴来成大便难，邪从太阳经来成脾约，两经之邪相合易成腑实，宜用大承气汤。提纲证中的“胃家实”，陆懋修认为“伤寒成温之候也”“邪之所到即为实”，实字未被后世理解出现误传，认为邪至阳明成为温热之病[4]。

《伤寒论》提及大承气汤的有19条, 有6条提到燥屎者, 4条提到不大便, 3条大便硬, 2条大便难, 5条腹满, 1条因内结燥屎致自利清水, 有4条未提及消化道症状者[10]。

成无己在《伤寒明理方论》中引王冰的“宜下必宜苦，宜补必宜酸”，化用枳实为君。《素问·至真要大论篇》提到：“燥淫于内，治以苦温。”张仲景泄满除燥，以苦温厚朴为臣。佐以咸寒的芒硝，达到《内经》中“热淫于内，治以咸寒“的效果。大黄味苦寒为使药，用苦下以消除所胜之燥淫。《本经》中言道通去滞，泻去邪。用汤荡涤闭塞，使塞者利、闭者通。正气得以舒顺，所以命名承气。

2.4 大小风木相合经桂枝汤

厥阴风木大在泉与风木之气相合，病人因感受风邪而出现太阳病，发热汗出，恶风脉缓的中风之证，随后《伤寒论》中13条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”张仲景以解肌为轻、发汗为重，风邪干于卫者当用桂枝汤小和。

桂枝味辛热为君宣导诸药，苦酸微寒芍药与甘平的甘草为臣。《素问·至真要大论篇》中载：“风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之。”以芍药为臣，甘草为佐。桂枝汤方中比例相等的桂枝芍药，一散一收，两药力度相符，相辅相成，开阖互作，发汗解肌中寓有酸收敛汗、益阴和营中内涵温阳通卫[11]。经中又载：“风淫于内……以甘缓之，以辛散之”。以姜枣为使。桂枝汤具有辛酸甘苦4味,正和“酸甘化阴，辛甘为阳”之法,因此后世医家称之为“调和阴阳, 彻上彻下, 能内能外之方”。

3 大小司天不同的运气经方配伍

3.1 风火司天逢寒水大青龙汤

从湿土大在泉转到风木司天，如同秋冬向春夏过渡，春气已生，寒湿未退，六气轮转，风木挟寒湿之气郁遏少阳相火于内，或如风木大司天与相火以起，恰逢太阳寒水，宛如倒春之寒，当用大青龙汤治疗[12]。《伤寒论》中38条中脉浮紧，当为木火逢寒，突然而至，进而寒象明显；而39条脉浮缓，身不疼，但重等，正如寒湿之中，相火而至。常人在冬季，脉象较平时略沉，身体适应外界之寒，故不痛，且太阴湿土影响下出现身重。

若用桂枝汤解肌去其风，寒不退病不去，或用麻黄汤解表去其寒，风不去病仍在。张仲景以麻黄为君，桂枝为臣，杏仁苦甘佐麻黄解表散寒；生姜大枣辛甘温佐桂枝，解肌祛风；辛甘微寒石膏入里清解相火郁热，符合《素问·至真要大论篇》中的苦热治湿、咸冷苦甘治疗火热淫邪、辛热苦甘以治寒的原则。

3.2 湿土司天逢相火小青龙汤

寒湿大在泉的情况下，天气较寒，主气君相两火与客气太阳寒水或阳明燥金相临，寒邪再伤少阳三焦相火，水饮入胃, 不能运化水液，积聚为饮在心下,故在伤寒病中多水饮。《伤寒论》中载：“伤寒表不解，心下有水气……小青龙汤主之。”

寒邪在里侵袭肺阳, 水饮不化则寒饮内停。肺阳虚衰不能通过肌表向外输布阳气,根据经脉的循行, 肺部收到肝部灌注的阳气郁结于内，若从息道出则喘。如果太阳经受到寒邪,气血瘀滞不通, 不通则身痛。阳虚、津液敷布不利而导致阴液凝聚, 故《金匮要略》有“病痰饮者, 当以温药和之”。因此, 水饮停聚于内, 日久不化, 皆因阳虚温化无力。小青龙汤温肺阳之力尤强, 肺阳充足方能化饮[13]，辅以解表散寒, 有治上、中、下三焦寒饮之功, 共奏温药治痰饮之功。

4 小结

五运六气理论中，五运的太过皆会引起导致一年中六气的偏胜，而六气主客的变化也会表现在气候中[14]。经曰：“气相胜者和，不相胜者病”。当然，由于人体体质等因素，机体对于疾病的反应和变化是不同的。张仲景用漫漫的行医历程去总结、完善《伤寒杂病论》，时间跨度较大，其间对于疾病的记录较为完善。我们可以通过五运六气理论，寻究《伤寒杂病论》成书的外部环境因素，了解病因并选择合适的治疗方法，进一步处方用药。