从脾肾论治慢性心力衰竭肌少症之机理探讨❋

邓 斌， 刘温华， 宋银枝， 褚庆民

(1.广州中医药大学附属深圳市宝安区中医院心血管病科，广东 深圳 518000；2.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510000；3.广州中医药大学第一附属医院心血管病科，广州 510000)

肌少症(sarcopenia)又称之肌肉减少症，是属于伴随着年龄增长而出现的渐进性、广泛性的肌肉综合征,主要表现为肌肉含量衰减、肌肉力量和强度下降及生理机能减退[1]。现多项临床观察提示，其与心力衰竭(chronic heart failure，CHF)有着紧密关系，因有41%～57% CHF病人在发病前期即可发现四肢肌肉质量明显减少[2]，甚至是心脏射血功能正常的心力衰竭病人下肢肌肉也会出现显著减少，并伴随全身运动机能的下降[3]。

1 肌少症的临床研究及治疗困境

CHF患者常常表现出疲倦、气短、运动耐力显著下降、大便乏力、腹胀、水肿等虚弱症状。另外检查结果也提示，CHF合并肌肉减少患者多表现有上肢握力水平下降、下肢股四头肌肌力弱、6 min步行距离(6 MWT)减少、低心脏射血分数等[4]，然而这些表现却并非完全由低心排血量抑或是全身血流动力学异常所引发。近些年来，骨骼肌病变的病理机制受到临床医师的关注和重视。Obata 等[5]以CHF病人为研究对象，通过测试其骨骼肌质量指数(limb fat mass ratio，LFM)后发现，有57.1% 的病人符合肌少症的诊断。Eiichi 等[6]通过测评急性充血性心力衰竭病人则发现，高达54%患者合并有明显的肌少症。周学锋等[7]研究发现，41.2%的CHF患者有肌少症。当前CHF合并肌少症的病理机制仍不清晰，多提示可能与众多的内源性机制有关，包括神经-肌肉功能减弱、激素水平变化(胰岛素、雌雄激素、生长激素等)、肌肉细胞凋亡及促炎性反应细胞增加等[8]。大部分的肌少症多伴随心力衰竭发生，因此心血管内科医师更多关注急性心力衰竭症状的缓解及预后药物的调整，而未关注到肌少症给病人带来的隐藏风险。目前证实，肌量的衰减确实与许多不良事件如生存质量下降、致残甚至是致死密切相关[9]。

现今临床并没有太多药物及治疗手段可有效针对心力衰竭肌少症，仅有杨群生等[10]发现，在常规心血管药物上增加曲美他嗪片能有效改善CHF合并肌少症病患的骨骼肌代谢水平，明显增加患者的活动耐量。因而大部分临床医师也选择服用相关改善代谢能量药物或减少患者活动量等姑息治疗手段，实际上并不能有效改善患者的症状及预后情况，西医西药在治疗心力衰竭肌少症疾病方面仍存在很大的空白地带。

2 肌少症的中医病因病机

中医诊治肌肉类病源远流长，治疗效果也尤为突出。中医学虽无“肌少症”这一病名，结合四肢痿软无力、全身疲乏、呼吸困难、活动耐力显著下降、精神萎靡、面色萎黄、困倦纳差等临床表现，辨证属中医学“痿证”范畴。痿证或起于先天之禀赋不佳、后天供养失调，或缘于六淫外袭、内伤情志、劳倦太甚、病情贻误，最终所致脾胃虚损、肾元耗损、气血亏损[11]。

《素问·太阴阳明论篇》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾主四肢肌肉，通过脾胃的升清降浊可为机体提供精微物质，濡养全身肌肉，肌肉饱满才能运动灵活有力。若脾运失常则肌肉乏源，多出现肌肉运动瘦削乏力、体质量下降、步履缓慢等症。《灵枢·师传》有云：“肾主外”，这里的“外”指的是腠理、肌肉及皮毛。《灵枢·本脏》有云：“肺合大肠”“肾合三焦、膀胱”“三焦膀胱者, 腠理毫毛其应”。肾之所以能主“外”,是由于肾主身之阳气而决定的, 即通过其所藏的阳气之作用而主“外”。另外脾运有赖于肾中之阳(即肾火)的温煦, 故有“脾阳根于肾阳”理论。肾之阳气充盛,温养脾脏则脾阳振奋,生化气血,充养肌肉；若肾阳衰弱,不能温养脾阳, 即“火不生土”，脾阳不振,运化无力而肌肉失养。另外《素问·灵兰秘典论篇》云:“肾者,作强之官,伎巧出焉。”其主司机体灵活协调，肾虚则技巧不出甚或痿废不用，肌肉亦可说是肾所主。因此，肌少症病机应总结归纳为脾肾阳虚，气血不濡。

3 肌少症的辨证论治

痿证辨证要点主要为辨虚实及病位，治疗以重视调理脾胃、补益肝肾、不妄用风药为基本原则，注意辨证施治，不可仅仅拘泥于“治痿独取阳明”之说。

3.1 纠正心衰病病因证治

心力衰竭(心衰病)引起的肌少症还需结合心衰病因进行论治，目前对于慢性心力衰竭的辨证分型尚未统一。广东省名中医黄衍寿教授总结50年诊治CHF的心得经验，归纳出心衰病辨证分型首当以阴阳为纲，简化为2种证型，一为气阴虚，血瘀水停；二为气阳虚，血瘀水停[12，13]，而其中又以心气(阳)亏虚为CHF的病机关键，故心衰病的主要治则治法为温阳益气，活血利水。其目的是补充心气，气足则血运；鼓舞心阳，使虚衰脏腑阳气得以恢复，阳回阴消，水饮可化，瘀血痰浊可消散，诸症可治。多年来黄衍寿、丁有钦等[14]的临床研究，也从症状有效率、症状缓解程度、心衰积分等不同角度反映出益气温阳对心力衰竭病者的症状、体征及心功能的改善有较满意的疗效，尤其是大部分患者表现肌肉量有增加，肌肉握力有改善，且活动气促、疲劳、乏力等肌肉症状缓解方面也比较明显。

笔者认为，心衰患者久患心悸、怔忡、胸痹、真心痛等以阳微阴弦为病机的疾病，最终导致心气(阳)亏虚，心脏鼓动减弱，日久累及脾肾。病性以心阳亏损为本，痰饮瘀血为标。临床治疗中多主张温肾壮阳，健脾益气，活血利水。常用的针对心衰方剂包括真武汤、五苓散、春泽汤、补中益气汤类方剂。使用频次较多的中药有健脾益气药如山药、五指毛桃、黄芪、白术、刺五加、太子参、西洋参、人参等；温阳补肾药如附子、巴戟天、仙茅、淫羊藿；滋阴养阴药如石斛、麦冬、百合、女贞子；活血化瘀药如鸡血藤、三七、川芎、赤芍、丹参；利水消肿药如猪苓、玉米须、薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮。

3.2 从脾肾病机证治

基于心力衰竭肌少症主要因脾虚肾亏，因此在治疗肌少症时应首先从调理脾胃入手，继以益气健脾、温阳补肾以化生气血、布散精微，为肌肉提供能量。临证多采用大补脾胃之气、促进气血化生的药物，常用大剂量黄芪(30～50 g)、五指毛桃(50～100 g)补脾益气、升举阳气，并辅以红参、太子参等以协助；若脾气亏损、津液不能运化排出则停而化湿，水饮痰湿阻滞中焦脾胃，辅以白术、茯苓等健脾除湿。在健脾的同时兼顾培养先天肾精，以温养为主，养骨生髓、营养骨骼肌，临证多选用附子、仙茅、巴戟天、淫羊藿等温养药物。

亦有部分肌肉痿软乏力为病理产物瘀滞所致，如肾阳虚衰，阳虚生寒，水湿、寒湿可阻滞筋骨经络。另外脾肾亏虚则运化、蒸腾、布散失常，水谷精微停滞，痰浊水湿内生，久则瘀血阻滞肌肉经络；而最终痰饮、水湿、瘀血等病理产物易阻滞气机，阻断精微输送，进而加重肌少症的病情发展。故在临床治疗重症肌无力时常加鸡血藤、三七、川芎、赤芍、丹参等活血化瘀药品，以及玉米须、五加皮、冬瓜皮等利水泻浊之品，以恢复中焦气机升降。另外脾肾亏虚型肌少症患者因脾运迟缓，若强行进补必致反胃甚至格药，因此须在治疗全程适当添加保护脾胃、开胃醒脾之品。方可辅以香砂六君子汤健脾益气，加麦芽、陈皮、焦山楂、枳壳等运脾开胃，佐以麦门冬滋心清热，胡黄连清虚火，待脾气复、胃纳好，主以温阳补肾、填精益髓。

4 典型病案

某男，62岁，因“反复气短伴四肢乏力10年，再发10天”于2017年1月10日入院治疗。刻下见活动后气短气紧，腹部胀闷，困倦，脸色发白，全身肿胀冰凉，不欲饮食，消瘦，小便次数多且清长，大便3 d一行，舌淡白，舌苔白腻，脉沉细弱且无根。根据人民卫生出版社出版的全国高等中医药院校教材《中医内科学》辨为“心衰病”，辨证属脾肾阳虚、血瘀水停，处方以温补脾肾、活血利水为治则，方选真武汤加减：炮附子30 g，浑源芪30 g，云茯苓20 g，白芍15 g，干姜15 g，浙白术15 g，猪苓15 g，泽泻20 g，葶苈子15 g，丹参15 g，炒麦芽20 g，水煎服每日1剂。10剂中药后诉乏力、气短气紧、腹胀闷症状明显减轻，常规利尿剂每日尿量增多500 mL，能适度进食，腻苔消除，脉仍无力。现下肢肿胀已退，但仍遗有肢端冰凉，原方基础去利水之品猪苓、泽泻、茯苓，加用温阳之品：巴戟天20 g，淫羊藿15 g，桂枝15 g；再服15剂后自觉气短气紧、乏力、腹胀闷缓解，体质量亦有明显增加，行走疲乏感好转。出院后继续带药心阳片[15]，坚持口服半年内病情稳定，门诊随访未再发气促及住院治疗。

按语：此患者为老年患者，气血、阴阳衰落，症见精神疲倦、活动气短、乏力身冷、小便清长、脉无力等，俱为脾肾阳气虚衰之征象；而其四肢肿胀，舌淡苔白厚腻，络脉迂曲则责之血瘀水停，其中肌肉瘦削、肢体乏力、活动后喘促突出为心脾亏虚证候。综上所述，患者病机在于脾肾气、阳虚衰，血瘀、水饮内停，水凌心肺，故治则为温补脾肾，活血化瘀，行气利水。药用炮附子、干姜意在温阳补肾，其中炮附子在心衰病患者中常规用量为20～30 g,大火煮开，小火煎煮1 h以上，小剂量附子可不用先煎，意在“少火生气”，即小剂量温阳以补阳气。黄芪、白术则健脾益气以制水；茯苓、猪苓、泽泻利水排邪；丹参因其功同四物，用于活血化瘀利水；葶苈子泻肺平喘，利水排浊以清病理产物；炒麦芽鼓舞中焦，调和脾胃；上药同用共成温补脾肾、活血利水之功，正中心力衰竭肌少症之病机关键，投之效速。因此，在服药后可见患者肌肉逐渐丰隆，四肢有劲，气喘缓解明显。

5 结语

“脾气亏虚、肾阳虚衰，五脏相关”是心力衰竭相关肌少症的核心病机，根据“虚者补之，损者益之”原则，当以温补脾肾为主法。但目前对于心力衰竭肌少症的机制尚未形成比较完备的理论，因此中医药治疗探索仍有很大的研究空间。今后笔者也将会在临床工作进一步运用及深化脾肾论治心力衰竭肌少症的理论内涵。