改良美容缝合法对减轻二次剖宫产术后瘢痕增生的疗效观察

王婷婷 杜鑫 张宗敏 赵晓辉

[关键词]改良美容缝合法;腹部加压;二次剖宫产术;瘢痕;并发症

随着临床剖宫产技术的进展和完善，手术安全性大大提高，剖宫产占比一直较高。但部分产妇可出现切口感染、术中出血等并发症，且具有瘢痕体质产妇术后易在腹部切口处留下明显的瘢痕疙瘩[1]。瘢痕疙瘩是一种过度生长的异常瘢痕组织，常伴瘙痒、疼痛等症状，给产妇身体及心理上造成双重痛苦。瘢痕疙瘩的形成主要来自于成纤维细胞增殖和胶原细胞外基质合成[2]。目前临床上主要采用手术、药物、放射、基因疗法等方式治疗瘢痕疙瘩，其中以手术为主的综合治疗方式最为多见[3]。考虑到产妇需进行哺乳问题，本次研究采用手术联合腹部加压进行综合治疗。腹部持续弹性加压能使瘢痕组织缺氧缺血从而抑制其生长，因此产妇剖宫产后常使用腹带以达到止血、减少瘢痕形成目的。但手术切除缝合依然是缩小瘢痕面积的最直接有效方法，临床实践证明，在缝合过程中减少真皮层张力是获得较为理想修复效果及降低复发率的重要方式[4]。本次以笔者医院收治的102例剖宫产后形成腹部瘢痕疙瘩并行二次剖宫产产妇为研究对象，采用皮下游离、创缘无张力缝合方式进行手术操作，获得了较为理想的瘢痕修复和美容效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2019年1月笔者医院产科收治的102例初次形成腹部瘢痕行二次剖宫产产妇，纳入标准：①年龄20～35周岁;②定期产检并于笔者医院分娩;③存在剖宫产史，二次剖宫产切除的瘢痕组织确诊为瘢痕疙瘩，参考《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》[5];④母乳喂养6个月以上;⑤患者知情并签署同意书。排除标准：①合并严重心肝脾肺肾功能不全、PCOS、妊娠期糖尿病等;②不配合进行加压治疗和瘢痕图片采集者;③采用性激素替代治疗者。按照不同缝合方式分为观察组（n =51）和对照组（n =51）。观察组：年龄（29.74±3.25）岁，孕次（3.2±0.5）次，产次（2.4±0.3）次，瘢痕严重程度[6]：重度15例，中度20例，轻度16例。对照组：年龄（30.28±3.12）岁，孕次（3.0±0.4）次，产次（2.6±0.3）次，瘢痕严重程度：重度17例，中度23例，轻度11例。两组患者年龄、瘢痕严重程度等一般资料比较差异无统计学意义（P >0.05）。

1.2 方法：所有产妇腰硬麻醉后沿瘢痕边缘0.3cm左右垂直切开皮肤，切除瘢痕到皮下脂肪层，行常规剖宫产术，关腹后0.9% NaCl溶液清洗伤口并进行缝合。对照组采用常规手术缝合，即用1号线在皮下脂肪间断缝合。观察组采用改良美容缝合，分层缝合筋膜层及脂肪层，根据皮肤张力情况进行缝合：皮肤松弛者直接缝合，张力较大者皮下组织层潜行分层至切口缝合无明显张力，钝性分离以减少损伤;采用3-0可吸收线缝合皮下组织：对齐皮缘并减少切口的张力，扣线进行皮内缝合，拉紧对合平整皮肤，最后一针外出时保留2cm左右缝合线，锁扣方式固定，术后5d剪断一端口夹，从另一端抽出缝合线。两组术后均于伤口愈合早期开始采用弹性织物（上海诺月有限公司）套在腹部进行加压治疗，压力值一般控制为20～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），在不影响正常末梢血运及患者耐受为前提，可随时调整压力大小，每天24h，疗程为半年及以上。

1.3 观察指标和疗效判定：术后记录产婦肛门通气时间、住院时间和切口完全愈合时间，随访1年，评价术前和术后12个月瘢痕严重程度评分变化情况、术后美容效果、并发症及产妇满意度。术后美容效果判断标准[7]：①显效：切口平坦，无缝合痕迹，瘢痕完全软化，平整美观;②有效：切口平坦，缝合痕迹较轻，50%以上瘢痕软化，不影响美观;③无效：切口欠平坦，缝合痕迹较明显，瘢痕硬度和面积变化较小或无变化，严重影响美观。美容效果总有效率（%）=（显效+有效）例数/总例数×100%。

瘢痕疙瘩严重程度评分[6]参考：①色泽：0分，正常;1分，淡灰;2分，淡红且按压后消失;3分，鲜红伴毛细血管扩张;②厚度：0分，平坦、凹陷;1分，1～4mm;2分，4～8mm;3分，8mm以上;③硬度：0分，正常皮肤;1分，稍软;2分，硬度接近橡皮;3分，硬度接近软骨。

记录患者术后渗液、裂开、红肿等并发症发生情况，术后1年随访，了解产妇对瘢痕修复效果的满意度。电话询问产妇为瘢痕修复效果进行满意度评价，分为非常满意、满意和不满意三类，满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件包对数据进行统计分析，符合正态分布计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，组间比较采用t 检验;计数资料以百分率“%”表示，组间比较采用χ2检验。记P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术后一般恢复情况比较：两组在肛门排气时间[（29.82±3.16）d vs （31.04±3.48）d]、切口愈合时间[（9.81±1.02）d vs （10.23±1.14）d]比较，差异均无统计学意义（P >0.05），观察组住院时间（4.72±1.19）d短于对照组（5.06±1.34）d，差异具有统计学意义（P <0.05）。2.2 两组治疗前后瘢痕颜色、厚度、硬度评分比较：术前两组瘢痕颜色、厚度、硬度评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后12个月观察组瘢痕颜色、厚度、硬度评分低于对照组，差异具有统计学意义（P <0.05）。见表1。

2.3 两组腹部美容修复效果比较：观察组腹部美容修复总有效率为98.04%高于对照组的86.27%，差异具有统计学意义（P <0.05），见表2。

2.4 两组并发症发生率及产妇满意度比较：两组术后渗液、红肿、切口裂开等并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后12个月，观察组产妇外观满意率为98.04%高于对照组的84.31%，差异具有统计学意义（P <0.05）。见表3。

3 讨论

瘢痕产生主要来自于早期炎症反应、成纤维细胞过度增殖和胶原纤维的过度合成，腹部加压是治疗剖宫产术后瘢痕的常用方法之一。腹部加压可造成局部组织相对缺氧缺血，减小胶原纤维合成并促进其分解，使排列粗壮紊乱的瘢痕胶原束转为平行排列，并逐渐接近皮肤正常状态[7-8]。本次研究中对照组治疗后瘢痕硬度、厚度、颜色评分均下降，提示腹部加压是一种较为有效促进瘢痕修复方法。但单纯的腹部加压无法对瘢痕疙瘩治疗起到十分满意效果，临床上常采用以手术为主的综合治疗方案。

外科手术直接切除一直是缩小瘢痕面积的有效方法，但手术缝合方式是影响术后瘢痕修复及美容效果的重要内容[9]。传统剖宫产手术操作过程中主要丝线将皮下脂肪一层间断缝合或分为两层间断缝合，对脂肪层产生很大干扰，而且操作较为复杂和增加手术时间。术后易出现脂肪层液化，因此需要拆线，瘢痕愈合后影响美观。此外，术后切口部位疼痛更为严重，限制了产妇后期活动和康复进度，增加其不良情绪从而影响康复。因此改善手术缝合操作以减小瘢痕、获得更为理想的外观和康复效果是临床关注的重点。机械力量能影响细胞生长习性，引发病理性瘢痕出现，故手术操作过程应遵循减张、微创原则[10]。临床实践中也发现，在切除病理性瘢痕过程中，减少创伤区张力能有效降低术后瘢痕的复发风险。本次在切除瘢痕疙瘩后进行皮下组织减张缝合，手术中分层缝合脂肪层，缝合皮下组织时对齐皮缘从而减少切口張力，拉紧对合平整皮肤，使缝合后瘢痕较小[11]。结果显示，观察组产妇腹部美容修复总有效率明显高于对照组产妇，提示改良美容缝合较常规缝合能获得较为良好的美容效果。常规剖宫产切口缝合是采用1号线间断外缝，愈合后容易在腹部留下“蜈蚣”状瘢痕，美观效果不足，若产妇还为瘢痕体质，则会形成明显瘢痕疙瘩，增加患者住院时间[12-13]，而本次观察组住院时间低于对照组也证明了这一点，住院时间的降低有助于减少产妇经济负担和增加床位周转率。此外，最后的扣线缝合也是对传统皮内缝合的一种改良操作，缝线光滑和具有较好的顺应性，外观遗留痕迹较小[14]，且此操作方法简单，技术容易掌握，符合产妇对美学要求。术后随访1年，观察组产妇外观满意率高于对照组，提示改良美容缝合联合术后加压能获得较好的美容效果，提高产妇治疗满意度。记录两组术后并发症发生情况发现，两组渗液、红肿、切口裂开等并发症发生率无显著差异，提示这两种方法均具有较好的安全性。

综上，采用改良美容缝合联合术后加压治疗相对于常规缝合能明显减小剖宫产术后腹部瘢痕颜色、硬度和厚度，获得较为满意的美容修复效果，是一种较为安全有效的方法。