无症状性心房颤动患者临床特征和预后分析

胡耀武，田志文，车鸿平，孙守刚，李巧娥，吴灵敏

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，已造成严重的公共卫生负担。流行病学资料显示，我国年龄校正房颤患病率达0.74%，估计现阶段我国有房颤患者800～1 000 万例[1-2]。临床上有相当一部分房颤患者没有症状，而在查体或发生并发症时，才被发现罹患房颤，这部分无症状性房颤患者不易得到早期诊治。此外，关于无症状性房颤的诊疗策略比如是否推荐行导管消融治疗，尚存争议[3-4]。本研究分析我院内一科住院并诊断为房颤患者的临床资料，探讨无症状性心房颤动患者临床特征和预后情况。

1 资料与方法

研究对象：本研究为回顾性研究。连续入选2015 年9 月至2019 年7 月在金塔县人民医院内一科住院期间确诊有房颤的患者426 例。患者入选标准：（1）年龄≥18 岁；（2）住院期间通过12 导联心电图确诊有房颤，或能提供既往病历资料明确房颤诊断；排除标准：（1）患者存在认知或沟通障碍，无法接受问诊；（2）仅口述有房颤病史，没有确切心电资料或住院资料佐证的。所有患者住院期间均签署知情同意书。

临床定义及分组：（1）无症状性房颤：房颤发作时，患者无任何症状，符合欧洲心律学会（EHRA）房颤症状评分[5]1 分；（2）症状性房颤：房颤发作时，患者有心悸、乏力、胸闷等房颤相关临床症状，经评估由房颤发作为主，且除外冠心病、室性早搏等原因所致[3]；（3）房颤的分类：本研究主要分为阵发性房颤和持续性房颤两类，遵循指南推荐，发作7 d 内能自行或干预终止的为阵发性房颤，持续时间超过7 d的为持续性房颤[3]；（4）CHA2DS2-VASc 评分遵循指南推荐的非瓣膜病性房颤患者的脑卒中危险评分[3]。根据EHRA 房颤症状评分将其分为无症状性房颤组（n=122）和症状性房颤组（n=304）。

数据收集和随访：患者基线资料由住院病历资料查阅获取，包括人口学资料、主要心脏疾病、合并症、NYHA 心功能分级、血化验指标、超声心动图、出院用药等。超声心动图指标常规测量左心房前后径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDd）和左心室射血分数（LVEF）。出院后进行为期1 年的电话随访，由专人负责电话询问患者，详细询问患者有无发生临床终点事件、记录终点事件的发生时间。主要终点事件定义为心血管死亡，次要终点定义为全因死亡以及脑血管事件（脑卒中/短暂性脑缺血发作）发生。心血管原因死亡定义为猝死（病情稳定的患者未意料到突然发生的死亡，无确切证据显示有明确死亡原因）、因急性冠状动脉综合征死亡（如急性ST 段抬高型心肌梗死）、心力衰竭进展性死亡（无其他原因导致病情恶化进展）以及其他心血管死亡（如心脏破裂、肺栓塞以及主动脉夹层等）。

统计学分析：所有统计学分析采用SPSS 22.0 软件。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料采用中位数（P25，P75）表示。计量资料组间差异比较采用独立t检验或Mann-Whitney U 检验；计数资料采用百分比表示，组间差异比较采用卡方检验。通过多因素Logisitic回归分析筛选与无症状房颤相关有统计学显著差异的术前指标，采用逐步回归法。采用Kaplan-Meier法确定远期生存率及事件发生情况。假设检验为双侧检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的基线特征比较（表1）：426 例房颤患者中，无症状性房颤患者比例为28.6%（122/426）。平均年龄（58.7 ± 9.1）岁，其中男性占57.3%（244/426），平均房颤病程（41.1 ± 52.0）个月。相较于症状性房颤组患者，无症状性房颤组患者的平均年龄更大[（65.9 ± 9.2）岁 vs.（55.8 ±7.3）岁，P<0.001]，男性比例更高（68.0% vs.53.0%，P=0.004），CHA2DS2-VASc 评分更高[（2.8 ± 1.0）分vs.（2.2 ± 1.3）分，P<0.001]，LAD 更大[（40.2 ± 6.3）mm vs.（38.9 ± 4.9）mm，P=0.033]，且入院心率[（67.2 ± 9.3）vs.（76.7 ± 17.0）次/min，P<0.001]，血 红 蛋 白[（135.7 ± 13.5）g/L vs.（140.2 ± 17.2）g/L，P=0.004）]和 白 蛋 白[（40.9 ± 4.0）g/L vs.（42.1 ± 3.8）g/L，P=0.006]水平更低。

表1 两组患者基线情况比较（）

表1 两组患者基线情况比较（）

注：ALT:丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；BNP：B 型利钠肽；LAD：左心房内径；LVEF：左心室射血分数；LVEDd：左心室舒张末期内径；ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。1 mmHg=0.133 kPa

多因素Logistic 回归分析（表2）：经过调整混杂变量（共纳入年龄、性别、房颤病程、CHA2DS2-VASc 评分、2 型糖尿病、陈旧性脑梗死、入院心率、基线血红蛋白、基线白蛋白、基线尿素氮、基线LAD 和出院服用β 受体阻滞剂共12 个变量），3 个临床指标包括年龄（OR=1.183，95%CI：1.132～1.236）、男性（OR=3.803，95%CI：2.049～7.059）和入院心率（OR=1.057，95%CI:1.031～1.083）与无症状性房颤独立相关（P均<0.001）。

随访结局：平均随访（371 ± 26）d，共有39 例（9.1%）患者失访。完成随访的患者中，17 例（4.4%）患者发生心血管死亡，无症状性房颤组患者心血管死亡发生率显著高于症状性房颤组患者（7.9% vs.2.9%，P=0.030）。35 例（9.0%）患者发生全因死亡，9 例（2.3%）患者出现脑血管事件。两组患者的全因死亡率（9.6% vs.8.8%）和脑血管事件发生率（3.5%vs.1.8%）的差异无统计学意义（P均>0.05）。

Kaplan-Meier 生存曲线分析（图1）：两组患者心血管死亡方面的预后差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 无症状心房颤动的Logistic 回归分析

图1 两组患者的心血管死亡Kaplan-Meier 生存曲线分析

3 讨论

本研究系统性分析了无症状性心房颤动患者的临床特点和预后情况，主要发现如下：（1）临床上无症状性房颤患者的比例为28.6%；（2）无症状性房颤与年龄、男性和入院心率具有独立相关性；（3）相较于症状性房颤患者，无症状性房颤患者具有更高的心血管死亡率。

回顾既往文献，临床无症状性房颤报道的比例在20%～50%之间。国外来自欧洲房颤注册研究数据显示，39.7%的患者为无症状性房颤[6]。国内来自毕亚艳等[7]分析了82 例房颤患者，34 例（42%）患者是无症状性的。白静等[8]研究纳入134 例房颤患者，共55 例（41%）患者显示为无症状性。沈才杰等[9]报道的2 个医院共计282 例患者仅20.9%的房颤患者显示为无症状性。本研究所报道的无症状房颤比例（28.6%）低于其他多数研究，可能与研究者根据患者主诉判断症状受主观因素影响、评估症状较为保守有关。

本研究多因素Logistic 分析结果显示，无症状性房颤与高龄、男性和入院心率偏慢具有独立相关性。国外房颤队列研究显示，男性、高龄、既往心肌梗死以及无锻炼活动这4 个因素与无症状性房颤密切相关[6]。国内毕亚艳等[7]研究显示，高龄和非瓣膜病性房颤患者易发生无症状性房颤。白静等[8]分析发现，男性、夜间心房颤动、服用β 受体阻滞剂及心室率偏慢的患者发生房颤时表现为无症状性。这说明，高龄、男性是无症状性房颤十分常见的临床特点，这或许提示临床上对于这类患者，要额外关注有无未被医生识别的无症状性房颤，行12导线心电图和24 h 动态心电图十分必要。

本研究报道了无症状性房颤的预后特点。相较于症状性房颤患者，无症状性房颤患者有着更高的心血管死亡率。而两组患者在全因死亡和脑血管事件发生率并无差异。国外一项纳入3 199 例房颤患者的研究结果显示，无症状性房颤的死亡率是症状性房颤患者的2 倍，而脑血管事件方面两组同样未发现显著性差异[6]。因而，无症状性房颤也可以导致诸如脑卒中和死亡等事件，而且因为症状隐匿，更容易被忽视[3]。这提示临床医师对于临床无症状性房颤，更应该加强心血管基础疾病的强化治疗或者推荐有适应证的患者行射频消融治疗，或许有助于降低该类人群的心血管死亡风险,同时提高我国房颤整体诊疗水平[3,10-11]。

本研究存在一定的局限性，例如：（1）患者人群大部分来源于单个医院住院患者，且回顾性研究本身的性质决定了研究中潜在的混杂因素；（2）判断房颤的临床症状一定程度上会受到主观因素的影响；（3）本研究随访时间偏短，显示的终点事件发生率较低，因而进行多因素Cox 回归分析确定与无症状性房颤预后终点的相关危险因素论证力度较低。

无症状性房颤的发生率高，应提高筛查意识。无症状性房颤与高龄、男性和入院心率偏慢具有独立相关性。相较于症状性房颤患者，无症状性房颤患者具有更高的心血管死亡率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突