按病种分值付费下公立医院全面预算管理与成本核算探讨

■ 杨雅棋 齐新红 韩 笑 王新敏 周志鹏

我国基本医疗保险制度下的付费形式历经变化，由最初的限额结算、定额结算等发展为当下的按病种分值付费形式。为规范按病种分值付费的经办管理工作，国家医疗保障局于2021年5月印发《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》。按病种分值付费是我国原创的医保付费模式，符合我国现实国情并且更适应当前的医疗环境[1-2]。多数公立医院实行按病种分值付费方式是结合医疗服务项目、病患数量、床位等内容，以病种分组为主进行医疗费用结算[3-4]，但由于医院制定的分值缺少合理性、按病种分值付费方式与整体运营模式不相适配、重大疾病分值偏低等因素的影响，致使医院医疗成本投放力度过大，城镇医疗与农村合作医疗在同病种报销比例差别较大，需要进行合理化调整。

2021年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，从6个方面部署了推动公立医院高质量发展的重点任务。其中，在提升公立医院高质量发展新效能方面，要求健全运营管理体系，加强全面预算管理，完善内部控制，健全绩效评价机制。全面预算管理是医院运营管理的核心内容，而成本核算则以全面预算管理体系为依托[5-6]。随着医保支付方式改革深入推进，全面预算管理和成本核算地位日益突显，并且在控制医院运营成本、提高经济效益等方面发挥着重要作用。如何在不受制于传统经济管理模式的同时，发挥全面预算管理与成本核算的作用，实现精准控费，提高医院精细化管理水平，从而更好地适应医保支付方式变革，成为当下医疗行业及相关政府机构、部门关注的重点问题。

1 按病种分值付费的相关概念与主要做法

医保支付是调节医疗服务行为、合理配置医疗资源的重要杠杆[3]。按病种分值付费作为医保支付方式之一，各病种分值与医院系数的明确是关键。其中，病种分值是按照各病种均次费用和某固定值的比例关系明确，医院系数是根据医疗卫生机构的服务能力和水平进行确定，医保部门以协议医疗机构与患者出院累计分值结算相关费用[7-8]。按病种分值付费需在结合区域点数总额预算的前提下，才能在一定程度上达到控费和合理补偿的效果。按病种分值付费结算方式客观反映了医院的医疗耗费成本，相同病种在不同级别医疗机构结算额不同，易受患者病情复杂程度、收费标准等因素的影响。按病种分值付费以大数据病种组合的分组为基础，利用大数据技术客观还原病种变化，进而挖掘疾病个性与共性特征变化规律，搭建相应的病种组合体系，为病组权重赋值予以结算。

按病种分值付费的计算涵盖3项重要环节，即分组、权重、医保支付金额。（1）判断病种分组。利用治疗方式和疾病诊断进行分组，采用亚编码对病例进行疾病诊断组合，利用手术操作分类与编码予以分类。（2）明确疾病分组的权重。根据计算公式确定疾病每个分组单元的权重值。具体公式：每个病种组合的权重值＝单个病种组合内病例的住院费用均值/全部病例住院均值费用。其中，权重的赋予与分组单元的资源消耗量有直接关系，病种组合权重值越高，则说明该病种资源消耗越大，获得相应的补偿就越高。（3）确定医保支付金额。在医保预算总额费用中，扣除精神类疾病住院、门诊类、异地就医类等类型的费用后支付相应的住院费用。计算公式：病种组合医保支付额＝医保预算总额/病种总权重×病种组合权重值。按病种分值付费是基于总额预算控制的新型支付结算方式，兼具按病种支付和总额预付制两种特点，通过赋予病种分值权重反映医疗资源的消耗情况。地区医保机构负责编制辖区内公立医院的“病种分值表”，通常选择近3年或近5年内住院患者数据为参考，并按照收治病种数量和权重值以年度为周期统筹当地全部医院的累计数值结果，进而确定“分值单价”，即结合当地医疗机构积累的总分值和地区统筹基金总额予以核算。而全年分值在医保结算前无法获得，因此很难严格把控医保基金总额。结算额因分值单价与累计病种分值的共同作用产生变化，进而对该卫生机构的现实经济效益产生影响。医疗卫生机构为保障自身的正常运营，通常会开展全面预算管理工作，充分做好分析、预测、评价、规划未来经营及发展决策等活动。

2 按病种分值付费下医院全面预算管理与成本核算分析

按病种分值付费结算方式下做好全面预算管理与成本核算管理工作，能为医疗卫生机构的资金运营提供科学的数据支持与经验支撑[9-10]。

2.1 全面预算管理

《关于推动公立医院高质量发展的意见》要求加强全面预算管理，实行全口径、全过程、全员性、全方位预算管理，贯穿至预算编制、审批、执行等重要环节。作为一种有效的医院内部控制方法，全面预算管理通过分配、考核、控制医院各部门、各医疗单元财务及非财务资源，从而协调控制医院的业务运营活动，优化医疗资源配置，降低经营风险。一般情况下，预算编制、执行、考核为医疗卫生机构全面预算管理工作的主要环节，涉及医疗卫生机构的财务预算、决策预算、经营预算。各医疗卫生机构根据自身的管理需求和经营业务特征，选择科学合理的管理会计工具方法，如定期预算、增量预算、固定预算等。

2.1.1 预算编制。按病种分值付费与按项目付费的医保支付方式表现出不同的特点，即总额预付超支不补与以病种（组）为单位予以结算。按病种分值付费方式下公立医院获得医保结算补偿的难度增大，尤其是在医疗服务成本超出补偿额度的情况下，必将对医院的最佳收益产生影响。按病种分值付费是一种预付制且按照病种（组）类型支付费用的方式，传统以项目叠加和增量预算为基础的模型，很难保证医院实际收益的预算准确度。对此，医院为取得最优收益，必须对自身收入结构进行调整与优化，以最大限度缩减病种成本。在此背景下开展预算编制，要充分考虑新支付方式的特点，选用适宜的方法，结合地区医保管理部门的新要求，从实际出发，以确保预算编制科学合理可操作。

2.1.2 预算执行。在病种分值付费结算方式下，公立医院的医保结算金额易受期末病种总分值的影响，若公立医院提供的医疗资源及服务超过限度，极大可能使部分医疗成本无法获得相应的补偿，最终会影响医院的经济效益。按病种分值付费支付方式下公立医院的收益最大化仅靠创收很难实现，而同病种医疗费用低的医院获得的费用补偿相对较多。因此，公立医院在保证自身创收的基础上若想获得相对较多的费用补偿，需加强自身成本预算控制，从而高效利用医疗卫生资源。按病种分值付费方式的出现扩大了公立医院的成本种类，新增项目成本、病种成本、医疗组成本等成本类型。目前，很多实力雄厚且拥有全面预算管理系统的公立医院，在现行财务管理工作中对科室成本和院级成本的预算控制已成为主流，但相对细化的住院患者成本、病种成本预算控制则出现覆盖面不足的现象，阻碍了公立医院预算执行工作的顺利展开。

2.1.3 预算考核。按病种分值付费方式的出现有力地变革了公立医院收入增长模式，新增深层次化的病种成本、医疗组成本等，而采用公立医院传统多层次评价指标体系很难覆盖全部的成本，尤其按病种分值付费下的医疗组成本、病种成本等难以被覆盖。因此，按病种分值付费下的预算考核指标应进一步延伸评价指标，提高预算指标的覆盖面或给予原有指标新权重。新疆医科大学第一附属医院在预算考核阶段，积极响应医保支付方式变革，在按病种分值付费方式下设置了多维度预算考核评价指标体系，新增了预算考核指标，如医保与非医保患者诊次成本、单病种成本、实际报销比例、人均住院费用增长率等指标。从该院实践及效果来看，建立多维度预算考核指标体系有效提高了医院预算考核评价的全面性与准确性，为医院的下期预算编制工作提供了充分的数据支撑。

2.2 成本核算管理

按病种分值付费方式对公立医院成本核算精细度和医保成本管理水平提出了一定要求。在按病种分值付费方式下，医院的成本核算管理面临着一定难题，主要表现在以下3个方面：第一，成本核算信息无法满足按病种分值付费支付方式的需求。目前，很多公立医院的成本核算仍集中于科室成本核算和医院总成本核算两个方面，相对具体的成本核算则关注度不足，如按住院患者成本核算、医疗服务成本核算、病种成本核算等[11-12]。部分医院将科室成本核算、病种成本核算及项目成本核算考虑在内，但实际反映医院成本信息的详细程度不足，致使医院医保成本管理受到约束，很难满足按病种分值付费方式的需求。第二，成本核算数据与医保管理信息未形成有效融合。按病种分值付费对医院成本核算与医保管理提出更高要求，然而现实中部分公立医院对按病种分值付费的现实需求未加重视，成本核算与医保管理发展成为独立运行的两个部分，导致成本核算数据与医保管理信息融合与共享程度不足[13]，数据收集的重复性工作增多，浪费人力与物力的同时，极有可能出现数据信息准确性较低的情况，进而影响后期医保成本核算精准性，难以为医院提供真实有效的数据支撑。第三，过于重视事后数据的统计与分析。在按病种分值付费方式下，部分医院仍沿用传统医保管理控制手段，难以达到控制成本的效果。并且，现行的医院成本核算体系缺乏对事前与事中管控，过于重视事后数据的统计与分析，在某种程度上易出现成本核算数据与医保管理信息数据滞后性问题[14-15]。

3 按病种分值付费方式下加强医院全面预算管理与成本控制的举措

3.1 选择合理的预算编制方式

公立医院的收支水平受内外部因素影响，其中医保支付方式影响程度尤为显著。按病种分值付费方式对公立医院的收支预算影响可通过两种预算编制方法展开，一是将医保坏账作为费用预算的一部分，增设医保结算资金的预测分析。该种方式既有优势也存在着一定不足：优势在于确保公立医院的管理层实时掌握医保资金的利用情况，劣势则表现在过于重视医保资金的使用与变动情况，反而忽略了医保政策所带来的联动功能，继而对公立医院的预算结果造成不利影响。二是将医保坏账作为收入预算的一部分，在公立医院的收入预算体系中引入医保支付变化。该种方式同样存在一定的缺陷与不足之处，即很难对医保资金收支情况进行单独分析，但在某种程度上也体现了多维度下医院的预计收入水平，为医院管理层提供了全面有效的数据支撑。综上，两种预算编制方法各有利弊，医保坏账无论是作为费用预算或收入预算的一部分均会影响公立医院的运营决策，故公立医院应以自身历史收支水平为基础，结合财务管理需求选择更为科学与合理的预算编制方法。

3.2 强化公立医院成本管控

按病种分值付费方式体现了当前国家医保支付制度的改革趋势。《关于推动公立医院高质量发展的意见》中要求继续深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，重视精细化运营管理和全成本核算。基于此，在按病种分值付费方式下加强公立医院的成本管控应重点做好以下工作：首先，合理测算、分摊医院医疗各项成本，掌握药品成本、折旧与摊销成本、卫生材料成本、人力成本等医疗成本类型，并予以重点测算。其次，在明确总成本规划的基础上还需细化成本，逐层将预算成本分解至科室、医疗组、个人，确保各方无遗漏，实现预算控制责任全面落实到个人，提高职工参与预算控制的积极性。除因政策变动、不可抗力等客观因素外，一旦出现科室、医疗组或个人预算超支的情况，超预算部分由责任中心承担，相关涉事科室及个人需向管理层解释预算超支原因，若理由不正当还应彻查成因并及时整改此项问题。对于医院而言，药品成本的把控同样是成本管控的重要环节。医院应利用信息系统动态监控药品的采购、使用和请领，从细微环节入手进一步加强成本管控。此外，医院在开展采购高端医疗设备或开展基建等高投资项目决策时，前期须进行严格的投资论证和成本测算，阐明其必要性。

3.3 重视医保结算管理

现实中，部分公立医院对医保结算的管理相对缺失，相关资金管理效率偏低。在逐步推行按病种付费模式的当下，医保患者数量不再是资金管理效益的重点，而患者病种分值及次均费用成为医保结算管理领域需着重关注的内容。对医保资金做好预算规划工作，并为预算编制工作提供数据基础。配备专门的管理人员负责监督患者各种款项的处理与划分，如设置专门的退费人员、医保核算人员、收费人员等，清晰掌握医保走向，顺利回收医保款。

3.4 实现医保信息系统与其他系统有效链接

公立医院医保管理和科室顺利运行离不开有关数据的支撑，尤其是在按病种分值付费方式下，单病种的费用水平、成本水平、费用结构等数据变化成为医保管理的核心内容，而保证数据的准确性与效率性尤为重要。因此，需要借助信息化技术建立高效的医保信息系统，并将其与医院内部重要业务系统进行对接，以按病种分值付费方式为基础对医院全部病种进行分类，归集医院现有医保患者的相关费用和成本，形成医保病种成本数据库。医院可利用医保信息系统自动化测算历史医保数据，结合病种分值结算改革要求，制定临床专科预算管控目标，实现事前预测。增设医院端口病种分值库的提醒与维护功能，医务人员可随时导入所需病种信息，便于医生诊疗工作顺利开展，起到事中提醒作用。定期汇总反馈单病种费用水平、结构等内容，分析关键性病种效益与效率，为医院医保管理部门提供数据支撑。