中外全科医生队伍建设对比分析

■ 李文敏 程梦珍 刘 丝 张浩林 张霄艳

基层卫生是“健康中国”战略的基础。当前我国全科医师总量不足、培养质量不同质化等问题，是“强基层”的主要障碍之一。因此，如何尽快完善我国全科医师队伍建设，是增强我国基层卫生服务能力的关键点。鉴于此，本文在系统梳理各国卫生服务制度与全科医师队伍建设历程的基础上，选取政府主导型卫生体制、市场主导型卫生体制、政府与市场结合型卫生体制下具有代表性的国家全科医生队伍建设进行对比，以期为促进我国全科医师队伍建设提供参考。

1 中外全科医生队伍建设的时间点对比

全科医生是医学模式转变的产物。英国在19世纪就存在“通科医生”的说法，1948年建立国家卫生服务制度，并于1974年强化了分层次管理，将医院、全科医师和社区卫生服务相结合。在1910年前，美国近80%的医生属于通科医生，但是在1920-1950年，受到医学专科化浪潮冲击，通科医生发展遇阻，直到20世纪70年代再次焕发生机。澳大利亚1953年创立皇家澳大利亚全科医师学会，在政府支持下实施全科培训计划，随后由于需求变化，又分化出澳大利亚乡村和远程医学学会。而全科医学概念引入我国的时间比世界家庭医师学会成立时间晚。1993年，我国才拥有自己的全科医学学会，直到1997年首次从国家层面提出加快发展全科医学、大力培养全科医生的政策要求。

2 全科医生培育机制对比分析

发达国家全科医生培养分为3大阶段，分别为学历教育阶段、规范化培养阶段以及持续性职业教育阶段，逐步形成精英教育模式。总体来说，英国全科医生的培养采取“5+2+3+X”模式，美国为“4+4+3”模式，法国是“2+4+2”模式，德国是“6+5”模式，中国是“5+3”模式。

2.1 学历教育的对比分析

英国各医学院的学生要修完为期5年医学本科课程，学习基础医疗课程，每周参加一次诊所见习，让学生了解全科医生概念性和原则性知识。后期强化学生多向思维和实操能力，毕业之后获得学士学位。美国医学专业并不向本科生开放，学生必须在本科毕业后参加并通过MCAT考试才具备学医资格。学生实习以家庭医学等基础医疗学科为重点轮转科室，便于提升学生的实践熟练度。毕业被授予博士学位。澳大利亚的全科医学实质是医学专科，学生成绩排在全国前10%才有资格进入医学院，接受5～7年的全科医学教育。学习场所包括三级医院、基层医疗机构或者卫生室等。在学习内容上澳大利亚两大医学会要求不同。

相较于发达国家全科医学教育，首先，在学科设置上，英美等发达国家全科医学是独立学科，而在中国全科医学是隶属于临床医学的二级学科；其次，在课程设置上，发达国家全科医学课程包含沟通技巧、医学伦理等医学人文素质教育，而我国的全科医学教育课程中，医学专业理论知识与实践课程比例较大，人文素质类课程较少。

2.2 继续教育的对比分析

2.2.1 规范化培训的对比分析。全科医师规范化培训是医学生毕业后医学教育阶段，是住院医师培养的一种形式。

英国全科医生的规范化培训经费由政府提供，学员参加2年医院科室轮岗基础性培训3年全科诊所专业性培训。完成所有培训并通过考核才能获得英国皇家全科医师学会颁发的全科医师资格证书。美国全科住院医师培训为期3年，每年教学医院提供约2万美元的生活费用。美国家庭医学会明确规定了培训达标的标准，对全科医生工作时间地点、医患关系和不同病症的诊疗次数有硬性要求。澳大利亚对全科实习医师的规培分为两个阶段。第一阶段在医院临床科室学习知识掌握技能，在上级医师监管下拥有处方权，考察合格之后能获取医师执照；第二阶段在全科培训中心，老师带教模式下完成所有培训内容，通过考核成为澳大利亚皇家全科医师学会会员，这是成为一名独立执业全科医生的标志[1]。

中国全科医学学生本科毕业后可同时进行“全科住院医师培训”和“临床医学研究生教育”，由卫生部门和教育部门共同对培训进行指导。受训人员在国家规定的培训地点接受训练，实行导师制和学分制。培训内容体系包括临床学科知识技能、社区医疗卫生知识技能培养、全科医学基本理论和综合素质课程3个方面[2]。

2.2.2 执业后继续教育的对比分析。多数发达国家对全科医生继续教育实行学分制和执业资格再认定。美国全科医生在继续教育阶段每年需完成50学分，6年内完成300个学分，每6年会进行一次全科医生资格再认证考试；英国每5年一轮回，政府补贴教育经费，以此激励全科医生参加继续教育；澳大利亚皇家全科医师学会规定全科医生每3年进行一次考核，在总分920分的情况下，只需在规定时间内修满130分[3]。

在我国，医师继续教育学分作为医院聘任、职称晋升、执业证书注册中的必备条件之一。继续医学教育实行学分制，继续医学教育对象每年参加继续医学教育活动，所获得的学分不低于25学分，其中Ⅰ类学分（包括国家级和省级继续医学教育项目）5～10学分，Ⅱ类学分（包括论文发表、学术活动等）15～20学分，Ⅰ类、Ⅱ类学分不可互相替代。另外，在国家卫生健康委员会指导下，通过建设全科医生临床实践基地、社区实践基地和开办全科医生培训班等方式提供全科医学继续教育。

3 全科医生服务模式的对比分析

3.1 服务内容的比较

维护患者利益是全科医生的基本责任。全科医生的服务内容大同小异，包括基本服务、额外服务和提升服务三大板块。英国服务内容包括对常见病的诊断治疗及转诊、慢性病的管理、预防监测传染病、急救、疾病筛查、健康咨询、社区康复健康促进等[4]。美国全科医生服务比英国少，但允许全科医生在医疗资源不足的地方，在其诊疗范围内适当扩大服务内容，如做皮肤科小手术、无并发症孕妇的助产等[5]。荷兰全科医生服务主要包含诊断、随访、重点人群保健、社区辅助服务等。

中国全科医生服务内容以“服务包”的形式体现，可以分为基本服务包和个性化服务包。基本服务包每个签约者都能够享受，包括健康知识教育、健康问题解答、健康档案管理、短期内为病情稳定的慢性病患者提供处方等；而个性服务包囊括0～6岁儿童服务包、孕产妇服务包、65岁以上老年人服务包、残疾人服务包、精神障碍患者服务包等，居民可根据自身需求进行选择。

3.2 服务方式的比较

国外全科医生工作方式分为两大类型：完全型与非完全型。前者不仅提供卫生服务，还负责经费管理，后者仅负责提供卫生服务[6]。一般私营诊所全科医生提供完全型服务。

发达国家全科医生服务方式有两个特点：第一，讲究团队合作。英国全科医疗团队由全科医生、诊所护士、公共卫生人员、健康师、药剂师、社工等人员组成，分工明确。美国社区一般都有一个由10名左右全科医生组成的小型诊所，医护、医助等多学科领域高度协作。第二，严格执行“基层首诊”制度。全科医生在规定范围内为社区居民提供签约服务，平均每个全科医生负责2000名左右的居民，居民享有自由选择和随时更换全科医生的权利。

我国部分地区借鉴国外全科医生服务方式，由单个医生服务转向团队服务；从诊所坐诊到主动上门提供服务。在国家卫生健康委的指导下，签约式服务逐渐常态化，比如上海以“四医联动”为突破口，全科医生为居民提供签约式、约定式以及个性化服务，签约的社区居民可以得到更大的优惠，借此鼓励更多人签约。

4 全科医生薪酬管理的对比分析

4.1 薪酬水平的比较分析

发达国家通过高税率财政投入、慈善制度和医保制度实现全科医生的“高薪养医”[7]。在NHS Digital 2018-2019年度报告中，英国全科医生平均年收入约13.04万美元。美国医学网站Medscape公布的薪酬报告显示，2020年美国全科医生的平均工资为23.4万美元，是社会平均工资的3～4倍。2021年澳大利亚SEEK网站的报告显示全科医生是澳大利亚收入最高的职业，达到每年18.31万美元。德国全科医生收入是社会平均收入的4.4倍[8]。而研究显示，我国部分地区全科医生月收入在5 000元左右，且东西部地区差距较大，全科医生对收入报酬、福利保障等方面的满意度较低[9]。2016年，我国城市医院、区级医院、县级医院、社区卫生服务机构和乡镇卫生院工作人员的年平均工资收入分别是13.18万元、10.50万元、8.03万元、8.7万元和6.29万元，未达到“基层全科医生工资水平与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接”的要求[10]。

4.2 薪酬支付方式的比较分析

发达国家全科医生的高薪与其多样的薪酬支付方式密切相关。英国对全科医生采用混合型支付制度，薪酬支付以按人头付费为基础，并结合了按服务付费和按绩效支付[11]。美国的全科医生医疗卫生服务标准是由保险代理者与全科医生通过签约方式共同协商决定，实行按比例支付和总额预付制付费方式任选的付费方式。澳大利亚全科医生的薪资主要来源于联邦政府医疗看护补贴计划(MSAC)拨款，收入与签约服务效果质量直接挂钩[12]。

我国全科医师的薪酬主要按工资支付，以激励工资、福利补贴作为补充。由于社区卫生服务中心大多实行收支两条线，人员薪酬由区级财政供给，因此全科医师的收入水平受所在区域的财政状况影响较大。虽然大多数社区卫生服务中心内部实施了绩效考核的工资制度，但总体而言，全科医师的总收入受工作量、医疗服务质量的影响非常有限。

4.3 薪酬绩效管理的比较分析

英国对全科医生的绩效评估基于国民保健制度，2004年建立了以质量和结果框架（QOF）为核心的绩效考核制度，对签约医生采取“购买服务内容＋购买服务质量”的混合支付方式，根据对质量和结果相关指标的考核进行额外支付，按点数支付全科医生费用，通过考核可使得全科医生增加20%左右的收入[13]。美国主要通过ACOs（Accountable Care Organization）进行绩效管理，为控制成本和提高服务质量，Medicare设立结余共享计划，在按项目付费的基础上，从服务的协同性、有效性与人群健康、安全性、患者体验、过度使用与效率5个维度进行评价[14]，对绩效达标的给予奖励，未达标的需分担超支损失。

我国对全科医生的绩效管理办法根据各地情况制定，各个机构利用目标管理法、关键指标法等方式对全科医生自行考核。例如，深圳创建了“5+2+1”区域性家庭医生团队的绩效考核管理模式。有研究证明该绩效考核模式较大地改善了全科医疗团队与周边居民的医患关系，调动家庭医生的积极性。

5 加快我国全科医生队伍建设的相关建议

相较于发达国家，我国全科医师教育起步较晚。而随着医学模式转变和老龄化社会的到来，医疗卫生服务体系的重心将向预防转移。因此，我国迫切需要建立起适合我国国情的全科医师教育、培训、激励制度。根据上文的比较分析，本文提出以下几点建议。

5.1 完善全科医学规范化教育培训体系

5.1.1 建立符合中国国情的全科医学课程体系。2005年世界家庭医生组织（WONCA）定义了全科医师所具备的6个岗位胜任力和3个基本特征。中国的全科医学教育应该围绕全科医师的岗位胜任力设计相关课程，探索“以人的全生命周期和器官系统”为依据的专长教育模式，建立“重经典、通人文、多实践”的课程体系，加大全科医学人文素质教育课程的比例，提高全科医学生人文情怀和共情力。

5.1.2 持续强化全科医生的继续教育。我国全科医师队伍绝大部分是转岗而来，没有经历过全科医学规范化培训，因此，继续教育对全科医师的职业发展尤显重要。在毕业后教育中继续开展全科医生的岗位培训、转岗培训及规范化培训。继续教育的内容要紧跟时代发展，承担继续教育责任的主体应当给予充分支持，鼓励医学本科毕业生进入全科医学队伍。要尽早完善全科医学研究生教育制度，培养高层次的全科医学人才，开展全科医学科研活动。

5.2 多方位提升全科医生工作积极性

5.2.1 大力提升全科医生薪酬。良好的薪酬机制利于提升岗位吸引力，对于全科医生的发展有至关重要的作用。因此，要大力提高全科医生的社会地位和收入，积极探索适宜的全科医生劳动回报以及基于市场价值的激励制度，大幅度提高全科医生的福利待遇，提高非经济性薪酬在总收入中的比重。发挥医疗保险的调控作用，稳步扩大签约服务人群，通过签约激励吸引人才进入全科医学队伍。

5.2.2 统一绩效管理系统。建立一个系统性、科学性的全科医生绩效管理系统，合理设置绩效考核指标；充分考虑签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量和满意度以及居民医药费用控制情况等因素；鼓励多方人员参与绩效考评，考核结果定期公布并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付挂钩，保证绩效考核的公平公正，把对全科医生的服务质量考评落实到位。

5.2.3 强化全科医生的职业认同感。全科医生对自身的认知对于其发展具有很重要的意义，应该支持医学生和全科医生建立一个良好的职业认知，巩固职业认同。对于在职全科医生而言，要尽可能拓宽职业发展路径，增加晋升机会。相关机构单位对全科医生有重点地进行宣传，引导居民转变传统就医观念和习惯，增强全社会的契约意识，主动向全科医疗服务团队寻求帮助，配合全科医师及其团队开展医疗服务活动。

5.3 创新全科医学服务

5.3.1 积极推进中医药与全科医学服务的融合。中国全科医生服务内容需要具备本土特色，从目前的诊疗来看，中医药在全科服务的应用并未得到重视。我国传统中医注重整体性，讲究“辨证论治”，同病异治，异病同疗。中医经过千年的发展，已经形成了其独特的诊疗方式，经验独到。加上中医本身具备成本低、疗效可靠等特点，建议适当将中医引入全科医学有利于老年人、慢性病群体健康管理。

5.3.2 优化全科医生服务团队，提高团队运行效率。全科医生团队的配置水平影响整个团队诊疗水准，每一个团队成员的价值取向必须一致，在性格、能力方面能够起到互补效应。全科医生作为整个团队的主心骨，有责任制定团队的短期和长期目标，合理安排成员工作任务。充分利用现代互联网资源，实现全科医生和患者远程双向互动，提高服务效率。进一步实现全科医生的“基层首疗”，缓解综合性大医院就诊压力，发挥好“守门人”的重要作用。