房间隔缺损钩形R波伴胸导异常q波误诊急性心肌梗死1例

郑晓斌，王瑞英

1 病例

患者男性，48岁，因“间断活动后气短30 d，加重1 d”于2019-8-21就诊当地医院，行心脏彩超示：右心、左房增大，三尖瓣中量返流，肺动脉高压，室壁运动减弱，左室收缩功能减低，未予特殊治疗，于8-27转入我科。患者高血压病史5年，血压控制欠佳，长期吸烟史多年，父因脑梗死去世。查体：T 36.6℃，P 76 次/min，呼吸19 次/min，血压180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），轻度气紧貌，神清，唇红，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿啰音，心率76 次/min，律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及Ⅱ级喷射样收缩期杂音，第2心音亢进伴固定分裂，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。床旁12导联心电图（图1）示：窦性心律，心率89 次/min；Ⅱ导联P波呈双峰状“二尖瓣型P波”，后峰＞前锋，波峰间距＞40 ms，P波振幅0.18 mV，时限106 ms，V1导联P波呈正负双向，负向部分深达0.20 mV，时限0.08 s，PtfV1=0.016 mVs；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波不同部位存在切迹；V1呈qR型，时限为117 ms，V2和V4呈qRs型，V3呈qrS型，Ⅰ、V5导联呈RS型，S波宽顿，时限为60 ms，RaVR=0.4 mV，RV1=0.80 mV，SV5=1.40 mV，RV1+SV5=2.20 mV，胸前导联R波逆递增，V1导联ST段弓背上抬0.05 mV，V1、V2导联T波倒置，前侧壁及下壁导联ST段下移约0.125～0.075 mV，前侧壁、高侧壁导联T波低平，顺钟向转位，P波电轴+57°，qrs波电轴+99°；PR间期0.15 ms，QTc为471 ms。考虑急性前壁心肌梗死可能性大，予以绝对卧床休息、吸氧、加强护理，完善各项化验，心电图诊断：窦性心律，不完全右束支传导阻滞，下壁导联钩形R波，左房增大，前壁导联异常q波，ST-T改变，结合查体及外院心脏彩超结果，临床诊断：①先天性心脏病？②心功能不全 心功能Ⅲ级；③高血压病3级（很高危）高血压急症；④肺动脉高压。建议动态复查心电图及心梗标志物。化验回报示血常规、生化大致正常，超敏肌钙蛋白（cTnI）0.05 ng/ml（正常值0.00～0.05 ng/ml），B型脑钠肽（BNP）1396.60 pg/ml，D-二聚体231 ng/ml，后肌钙蛋白降至正常值，心电图未见动态改变，不符合急性心肌梗死演变规律。……