保留胸大肌筋膜的一期假体植入在乳房即刻重建手术中的应用价值

厉芝 任毅 韩学东 甄林林 邱小兰 赵瑞鹏 刘敏敏

乳腺癌作为全球女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性健康[1]。对于早、中期乳腺癌患者，手术治疗为首选治疗方案，众多术式中，对于无法保乳的患者，全乳切除仍是最主要的手术方式[2]。然而随着接受全乳切除术的患者逐渐增多，随之而来的患者心理问题日益凸显，影响其术后恢复及生活质量[3]。如今，乳腺癌患者的美学满意度以及肿瘤学的安全性已成为现代乳腺外科医师的目标[4]。本中心自2017年以来开始对适合的患者实施乳房重建手术，至今累计手术27 例。本研究旨在对比背阔肌皮瓣（Latissimus dorsi flap，LDF）转移乳房重建与保留胸大肌筋膜（Pectoralis major fascia，PMF）假体植入乳房重建临床效果的差异。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究选取2017年至今共计27 例接受乳房即刻重建的女性乳腺癌患者，将其分为LDF 转移乳房重建组（LDF 组）12 例，保留PMF 假体植入乳房重建组（PMF 组）15 例。LDF 组平均年龄（32.92±1.39）岁，PMF 组平均年龄（35.73±1.04）岁，两组年龄比较差异无统计学意义（t=1.657，P=0.1101）。病例入组标准：①女性；②术前粗针穿刺活检病理明确为乳腺癌，因病情和（或）个人因素无法保乳，且术前患者明确表达乳房即刻重建意愿并签署手术同意书；③术前临床及影像学检查均未提示远处转移；④可耐受全麻手术，无手术禁忌证。

1.2 手术方式

1.2.1 LDF 转移乳房重建 术前需于患者站立位预先设计乳房及后背部切口，患者病理明确乳腺癌后先行全乳切除，保留乳房表面部分皮瓣，尽量少切除皮肤，留出预先设计好的梭形皮损缺口，再于后背部取横形、斜形或梭形切口，完整游离背阔肌，保留胸背血管，自腋后线上缘间隙掏出并翻转背阔肌至乳房皮下，将其固定于乳房梭形皮损缺口处。术后乳房术腔及背阔肌术腔均需放置引流，敷料加压包扎。

1.2.2 保留PMF 假体植入乳房重建 术前根据患者患乳外形、大小、容积、凸度、底围等数据个性化定制合适的假体，患者病理明确乳腺癌后先行皮下腺体摘除，保留乳头乳晕患者需在乳头乳晕深面取组织标本送术中快速病理排除肿瘤侵犯，若有侵犯则放弃保留，切除乳头乳晕。保留胸大肌表面筋膜及后间隙脂肪组织完整，自内向外游离胸大肌表面筋膜至前锯肌，沿胸大小肌间隙打开，充分分离胸大肌后方腔隙，严格止血后植入假体，将PMF 与胸大肌瓣严密缝合，术腔放置引流，敷料加压包扎。本组患者均选用Mentor 毛面解剖型硅凝胶假体。假体植入前均放置在抗生素溶液中浸泡，术中严格无菌操作，接触假体前洗净手套上的滑石粉，以降低假体感染、包膜挛缩的发生率。

1.3 术后处理胸带加压包扎时注意敷料应旷置乳头乳晕区以免其受压；两组患者术中及术后均预防性使用抗生素24～48h；3 天后打开胸带，佩戴调整型内衣；术后持续负压引流，待连续3 天引流量<15ml/d 时拔除引流管；皮肤切口均采用表皮粘合胶封闭，无需拆线；术后两周开始指导患者行乳房按摩，以预防包膜挛缩的发生；根据常规病理及免疫组化结果，遵照国内外乳腺癌诊疗指南为患者制定个体化综合治疗方案。

1.4 观察及随访指标①统计两组手术时间、切口感染情况、皮瓣愈合情况、皮下积液情况、患者满意度。②对两组患者进行远期随访，评价两组手术后乳房美观率与患者满意度。乳房美观率的评价标准：优：患者的患侧乳房与健侧乳房位置对称、形状及大小基本相同，乳头及乳晕均存活，且感觉功能正常；良：患者的患侧乳房与健侧乳房位置对称、形状及大小相似，着装后双侧乳房无明显区别；一般：患者的双侧乳房明显不对称，着装后差别明显；差：患者的患侧乳房严重变形。乳房的美观率=(优例数+良例数)/总例数×100%。患者满意度分为非常满意、基本满意、不满意3 个等级，满意度统计非常满意与基本满意例数。

1.5 统计学方法采用Graphpad Prism 8 统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，组内比较采用独立样本t检验，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较PMF 组手术时间及住院天数明显短于LDF 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较（±s）

表1 两组患者临床指标比较（±s）

组别 n 手术时间（h） 住院天数（d）LDF 组 12 5.042±0.156 14.00±0.73 PMF 组 15 3.100±0.131 10.33±0.43 t 9.592 4.527 P<0.05 <0.05

2.2 两组患者术后并发症比较两组患者术后皮下积液、术后出血的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），LDF 组切口感染发生率明显高于PMF 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[n（%）]

2.3 两组患者术后乳房美观率与患者满意度比较两组患者乳房美观率比较差异无统计学意义（P>0.05），PMF 组患者满意度高于LDF 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者乳房美观率与患者满意度比较

3 讨论

乳腺癌已成为严重威胁女性身心健康的恶性肿瘤，以手术为主的综合治疗极大地改善了乳腺癌患者预后[5]。尽管乳腺癌保乳手术对提高患者生活质量有重要作用，但目前我国仍有70%以上的乳腺癌患者接受全乳切除术[6]。乳房的缺失给患者带来极大的身体和心理创伤，严重影响女性的生活质量。乳房切除术后的乳房重建可使乳腺癌患者从中获益。

乳房重建可以和乳房切除术同时进行，称为即刻乳房重建，也可以延迟至乳房切除术后一段时间或完成辅助治疗后进行，称为延期乳房重建。2017年，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会共同开展的“中国乳腺癌外科诊疗数据调查”显示，共110 家医院参与调研，其中87.3%（96/110）的医院已开展重建手术，即刻重建比例占67.6%，延期重建占32.4%[7]。

即刻乳房重建手术在乳腺癌根治术的同时完成，可以最大限度地保留乳腺自然形态，重建效果往往更接近于患者本来的乳房形态，有助于获得较为理想的美容效果。且根治手术与重建手术在一次全麻手术中进行，减少了麻醉相关风险。同时患者在术后即可获得比较完整的形体，对患者后续治疗的心理状态有积极的引导作用[8]。但是即刻重建的良好美容结局也需要有经验的乳腺外科医生及整形外科医生共同合作。在自体皮瓣乳房重建手术中，经验不足的医生在分离皮瓣的过程中可能导致皮瓣坏死；在植入物乳房重建手术中，如胸大肌后方间隙未充分暴露，假体未完全放置服帖或未被包裹覆盖，有可能出现切口裂开、包膜挛缩、假体外露等，这些都将影响患者的后续治疗进程及重建效果。本中心在开展乳房重建手术初期与整形外科医生合作，LDF 组患者中有3 例患者术后出现切口感染，考虑与手术时间长，未规范性预防性使用抗生素相关，其中2 例患者后背部切口裂开，并伴皮下血清肿，积液量较多，也是继发性感染的诱因之一，2 例患者经清创、换药、放置引流、酒精湿敷后愈合，因此住院时间较长。经查阅相关资料，考虑除手术医生经验不足的因素外，还与患者肥胖密切相关。有资料表明，吸烟和肥胖是乳房重建术的相对禁忌证，会增加各类乳房重建术的并发症发生风险[9]。

延期乳房重建的患者，有足够长的时间去获取相关知识，可以更理性地选择乳房重建的时机和手术方式。目前采用比较多的有自体皮瓣（游离或带蒂）、自体皮瓣联合假体、扩张器-假体分期重建[10]。本中心开展过2 例扩张器-假体分期重建，其中1例患者因术后短期内出现胸壁复发伴全身多脏器转移中止了假体重建手术。延期重建的患者因胸壁皮肤缺损较大，重建效果往往不及即刻重建患者，后续需要经历较多的分期改型手术，包括乳房上提、缩乳、隆乳、脂肪移植、乳头重塑等[5]。

本研究显示PMF 组患者手术时间及住院天数明显短于LDF 组，这与手术方式的差异有关。由于LDF 转移乳房重建手术术中需将患者体位由仰卧位改为侧卧位，重新术野消毒及铺无菌巾，是导致手术时间延长的原因之一。而且LDF 旋转至前胸壁过程中，需不断调整皮瓣方向，避免过度牵拉、旋转胸背血管导致皮瓣血管痉挛、皮瓣坏死等。在手术的缝合阶段，手术者需要和助手同时缝合前胸壁及后背部两处切口，这也导致了手术时间的延长。LDF 组和PMF 组患者根据术后病理结果制定相应的乳腺癌综合治疗方案，如需术后化疗的患者均在住院期间接受第一疗程化疗后出院。由于LDF 组患者手术创面较大，患者术后恢复较慢，患者接受化疗的时间推迟，从而导致住院时间延长。本研究结果还显示PMF 组乳房美观率、患者满意度均明显高于LDF 组，其中患者满意度方面有统计学差异。原因为LDF 组患者因乳房重建组织量有限，整复后部分患者存在双乳外形不对称，且该组患者术后往往无乳头乳晕，患者对重建后的美观结局满意度不及PMF 组高。

植入物乳房重建手术是即刻乳房重建中最常用的手术方式。在美国，植入物乳房重建占所有重建手术的80%[11]。而我国的数据显示，植入物乳房重建占比约为65.7%，自体组织联合植入物乳房重建占比约14.2%；在即刻乳房重建中，植入物重建比例占83.2%[7]，目前已成为全乳切除术后乳房重建的主要选择。传统的乳癌改良根治手术中，切除范围需包括乳腺、乳头乳晕及PMF。然而较多的临床研究证实[12]，PMF 在未被肿瘤侵犯时，保留筋膜并未增加局部复发率。并且当肿瘤未侵犯皮肤、乳头乳晕时可行保留乳头乳晕复合体（NAC），术中需仔细游离乳头乳晕后方组织送快速病理检验。本中心开展的15 例保留PMF 覆盖假体的即刻乳房重建手术，患者均获得满意的美容结局，随访并未出现肿瘤局部复发的情况。

综上所述，一期假体植入乳房重建手术是一种损伤小、恢复快、手术简单、较容易掌握的乳房重建方式。保留PMF 的方式可以增加覆盖假体的组织面积，给假体提供充足的空间以减少张力，同时避免使用人工合成植入补片，减少了排异反应和手术费用。保留PMF 覆盖假体的即刻乳房重建手术，相较于LDF 转移乳房重建，在改善乳腺癌患者术后美容效果的同时并未对术后综合治疗和患者长期生存造成严重影响，提高了患者的生活质量，可在临床中广泛应用。