改良胃炎I号方中药颗粒治疗慢性萎缩性胃炎临床观察*

邓 亮 柯 务 周瑞芳 凌颖茹 吴梦汝

目前研究认为慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生是一种癌前病变[1],瑞典的一项研究显示，2%的慢性萎缩性胃炎在20年内发展为胃癌[2]，血清胃蛋白酶原I、II以及胃泌素17检测有助于判断有无胃黏膜萎缩以及萎缩的部位[3]。有研究表明对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎组织病理学状态而减少胃癌的发生[4]。目前西医治疗慢性萎缩性胃炎疗效充满争议，中医药因其多靶点、综合调节的特点，治疗慢性萎缩性胃炎具有一定优势。胃炎I 号组方成分具有补气、活血、清热、利湿等功效，现代医学已有实验研究显示，胃炎I号可通过提高MMP1mRNA表达水平，促进大鼠胃黏膜的炎症恢复及逆转腺体萎缩等病理变化趋势，对慢性萎缩性胃炎大鼠胃黏膜损伤具有良好的治疗及修复作用[5]。胃炎I号方组方复杂，饮片煎服不方便，本研究探讨改良胃炎I号方颗粒剂型对慢性萎缩性胃炎作用效果及对PGI、PGII的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2018年9月—2020年4月我院门诊及住院胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎者入组。按照诊断标准及纳入标准根据Hp感染与否分别为Hp感染(治疗组、叶酸对照组)，非Hp感染(治疗组、叶酸对照组),每组患者20例。

1.2 诊断标准中医诊断标准：中医辨证为脾虚气滞血瘀型：①主症：神疲乏力、胃脘胀满、舌质淡暗或有瘀斑；②次症：食少、气短、懒言、口淡、脉细涩。西医诊断标准：①内镜诊断依据：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。②组织学诊断按照固有腺体萎缩的层次分为轻度、中度、重度。③Hp感染诊断：C14呼气试验阳性或病理切片检查见Hp感染。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合以上中医证候及西医诊断标准；②纳入试验前1个月内检查证实诊断；③签署知情同意书，能配合诊断治疗，依从性好；④年龄18～60岁；⑤无烈性传染病及其他心、脑、肝、肾严重疾病。排除标准：①不符合以上中医证候诊断标准；②合并消化性溃疡、胃黏膜有异形增生或病理诊断疑有恶变者；③合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；④过敏体质和对多种药物过敏者；⑤不能配合坚持服药,依从性差；⑥年龄小于18岁或大于60岁；⑦哺乳及妊娠期妇女。⑧试验过程中根除Hp后继续口服PPI、H2RA、及黏膜保护剂及其他药物者。

1.4 治疗方法Hp感染患者均按照含铋剂的四联方案根除，根除1个月后复查C14呼气，如根除失败采取补救方案。试验组采用改良胃炎I号方，方剂组成：党参30 g，白芍15 g，当归10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，莪术5 g，砂仁10 g，甘草6 g，珍珠母15 g,丹参15 g。采用中药颗粒规格，一日1剂，疗程12周。叶酸对照组口服叶酸片，每次5mg，一日3次，疗程12周。

1.5 观察指标所有入组患者试验开始前及试验结束后均抽取血清检测PGI、PGII及内镜病理活检。PGI、PGII浓度检测：禁食8 h后采集血液标本，收集于血清试管中，2000转离心10 min，血清标本贮存于-80℃低温冰箱中待测，以酶联免疫吸附测定(ELISA)定量检测血清PGⅠ、PGⅡ水平。 病理诊断萎缩性胃炎程度采用新悉尼系统的直观模拟评分法，按萎缩小于黏膜1/3层为轻度萎缩，1/3～2/3为中度萎缩，超2/3为重度萎缩[1]。试验前后萎缩程度减轻提示治疗有效。

1.6 统计学方法使用SPSS 16.0软件统计数据，不同分组试验前后萎缩性胃炎病理改善程度采用χ2检验，血清胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II、胃蛋白酶原I/II采用配对t检验，P<0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 组织学萎缩性胃炎改善效果Hp阳性治疗组有14例改善，萎缩改善率70%，Hp阳性对照组有5例改善，萎缩改善率25%，χ2=8.12，P=0.004<0.05,2组间差别具有统计学意义。Hp阴性治疗组有12例改善，萎缩改善率60%，Hp阴性对照组有4例改善，萎缩改善率20%，χ2=6.67，P=0.01<0.05,2组间差别具有统计学意义。见表1。

表1 Hp阳性和Hp阴性萎缩改善情况比较 (例)

2.2 PGI、PGII、PGI/PGII数值变化情况Hp阳性治疗组治疗后PGI较治疗前升高，差别具有统计学意义(P<0.05)，Hp阳性对照组治疗后PGI较治疗前升高，差别具有统计学意义(P<0.05)。Hp阴性治疗组和对照组治疗前后PGI均无明显统计学差异(均P>0.05)。4组PGII治疗后较治疗前明显下降，差别具有统计学意义(均P<0.05)。Hp阳性治疗组治疗后PGI/PGII升高，差别具有统计学意义(P<0.05)，Hp阳性对照组、Hp阴性治疗组、Hp阴性对照组治疗前后PGI/PGII无明显统计学差异(P>0.05)。见表2～表5。

表2 Hp阳性治疗组治疗前后PGI、PGII、PGI/PGII比值比较 (例，

表3 Hp阳性对照组治疗前后PGI、PGII、PGI/PGII比值比较 (例，

表4 Hp阴性治疗组治疗前后PGI、PGII、PGI/PGII比值比较 (例，

表5 Hp阴性对照组治疗前后PGI、PGII、PGI/PGII比值比较 (例，

3 讨论

慢性萎缩性胃炎西医治疗方面主要是根除幽门螺杆菌、黏膜保护剂等，改善萎缩效果有限。目前，慢性萎缩性胃炎的中医辨证主要有肝胃气滞、肝胃郁热、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足、气滞血瘀等症[6]，以脾胃虚弱、气滞血瘀多见，因而益气健脾、活血化瘀是临床常用治法之一[7]。

胃炎I号方由党参、白芍、当归、蒲公英、白花蛇舌草、蚤休、莪术、鸡骨香、砂仁、甘草、珍珠母组成。李继庭等[8]采用胃炎I号方治疗23例慢性萎缩性胃炎12周，治疗组萎缩改善率达86.96%，对照组60.87%，疗效具有显著差异。韦玉娜等[9]通过胃炎I号治疗慢性萎缩性胃炎大鼠，发现其可通过抑制胃黏膜PCNA和Bcl-2表达，促进Bax表达，从而诱导萎缩病变的胃黏膜细胞凋亡。目前，国内中医学者研究胃炎I号多以中药汤剂为剂型，缺点是味道苦涩、携带不方便、需要时间熬制。而中药颗粒剂是在汤剂的基础上发展起来的，其能有效解决汤剂存在的缺点[10]。徐英霞等[11]研究结果显示中药颗粒与汤剂临床疗效无明显差别，但颗粒剂的储存及服用较汤剂方便。本研究提示改良胃炎I号方能显著改善慢性萎缩性胃炎萎缩程度，优于单独服用叶酸，与李继庭等[8]研究结果一致。但Hp阳性组改善率为70%，略低于李继庭等研究的86.96%，考虑存在以下原因：①本研究采用改良胃炎I号方，部分中药因缺货导致组方与胃炎I号方原方不完全相同，未能发挥原方的治疗效力。②因采用中药颗粒剂型，缺乏中药熬制过程，可能中药熬制过程因药物相互作用而产生某种具有治疗效果的化学物质。

叶酸可维持DNA甲基化，叶酸缺乏可导致DNA低甲基化和原癌基因的激活，补充叶酸可通过维持DNA甲基化、抗炎抗氧化、修饰miRNA表达、影响细胞凋亡而发挥预防慢性萎缩性胃炎癌变作用[12]。一项为期7年的前瞻性、临床队列研究发现，在轻中度慢性萎缩性胃炎患者中，每日补充5～10 mg的叶酸能够改善组织病理学变化[13]。Cao等[14]给予胃癌前病变患者10 mg/d、为期3个月的叶酸治疗，通过胃镜检查发现叶酸治疗后患者胃黏膜上皮细胞凋亡率和肿瘤抑制因子 P53表达均高于对照组，而癌基因蛋白bcl-2的表达下降，表明叶酸可能通过促进癌前病变患者的胃上皮细胞凋亡预防胃癌的发生。本研究发现叶酸组能部分逆转萎缩性胃炎，但逆转率不高，考虑与叶酸用量较大有关，研究表明[15]，高水平叶酸(叶酸浓度超45.3 nmol/L)可使P16、MGMT、MLH1的甲基化水平升高，降低抑癌基因和DNA修复基因表达，导致患癌风险增加，可能影响胃黏膜萎缩修复。

胃蛋白酶原I(PGI)、胃蛋白酶原I/胃蛋白酶原II(PGR)、胃泌素17(G-17)水平低下分别是胃体、胃窦萎缩的生物学标志，目前G-17水平升高、PGI及PGR水平下降常用于胃癌筛查[16]。本研究发现，Hp阳性组治疗后PGI较前升高，提示根除幽门螺杆菌后可改善胃体黏膜萎缩程度，而Hp阴性组未能观察到这一现象，与文献根除幽门螺杆菌能逆转萎缩性胃炎相符[17]。

本研究提示改良胃炎I号方中药颗粒可显著改善脾虚气滞血瘀型患者的萎缩性胃炎程度，根除幽门螺杆菌可进一步加强萎缩改善效果，其改善效果与胃蛋白酶原I升高、胃蛋白酶原II下降有关，且中药颗粒服用方便、便于携带，值得临床推广。延长改良胃炎I号方中药颗粒治疗疗程及减少叶酸每日用量是否能进一步提高萎缩性胃炎逆转效果及相关作用机制值得进一步研究。