锥形束CT研究不同基台角度对上颌前牙区牙槽骨改变的影响

袁剑鸣，魏 斌，许卫星，张 磊

1.上海市黄浦区第二牙病防治所修复科，上海200020；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔第一门诊部，上海200011；3.上海市黄浦区第二牙病防治所特需门诊，上海200020；4.上海市黄浦区第二牙病防治所综合治疗科，上海200020

中国人群上颌前牙区多为凸面型，上颌前牙唇侧骨板菲薄，天然牙唇侧骨壁厚度不足1.0 mm的比率超过50%［1］，缺牙后容易发生骨吸收，造成明显骨缺损；若将种植体按照天然牙长轴方向植入，骨开窗缺损的发生率约为20%［2］。上颌前牙种植为避免进行骨增量手术而将种植体不按照天然牙长轴方向植入时，为符合美学修复需要，常需要使用角度基台修正冠修复体的方向。目前的研究在基台角度变化对种植体周围牙槽骨的影响方面尚无统一的认识。在临床工作中，评估角度基台对种植体周围牙槽骨的影响最直观的方法是通过影像学技术测量种植体周围骨组织的变化。根尖X片检查是观察评估种植体周围牙槽骨变化的主要方法［3］，但此方法并不能观察到种植体唇侧牙槽骨的变化情况，而唇侧牙槽骨的改变对颌上前牙区种植体的长期稳定性和美学效果有重要的影响。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）与传统影像学方法相比，具有三维成像的优点，能对种植体周围的各个骨壁进行观察测量。目前国内外采用CBCT对角度基台种植体修复后的牙槽骨改变情况的报道较少，因此本研究采用CBCT检测角度基台修复后的种植体唇侧牙槽骨改变情况，分析不同角度的角度基台对其周围骨组织的影响，为上颌前牙区种植修复时合理选择基台角度提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月—2018 年12 月就诊于上海市黄浦区第二牙病防治所需行上颌前牙种植修复的患者40 例。纳入标准：①上颌前牙缺失，自愿要求种植修复缺失牙。②无种植手术禁忌证。③能按照研究计划接受相应次数的CBCT 检查。④依从性好，能按时复诊。⑤修复方式为延期负载。⑥术前检查上前牙区牙槽骨宽度和高度充足，唇侧骨板完整，附着龈宽度大于2 mm，满足种植体植入要求，无需植骨，咬合关系正常，无深覆合。研究获得医院伦理委员会批准（批件号为HPEC2016001），所有患者签署知情同意书。

1.2 材料与仪器

ITI 种植系统（Straumann，瑞士），Bio-Gide 可吸收生物膜和Bio-Oss 人工骨粉（Geistlich，瑞士），氧化锆（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），瓷粉（VITA，德国），树脂黏结剂（3M，美国），硅橡胶轻体（3M ESPE ExpressTM XT Light Body Quick；3M，美国），硅橡胶重体（3M ESPE ImprintTM ⅡGarantTM Heavy Body；3M，美国），Kavo eXami CBCT 三维影像系统及Kavo eXam Vision 1.9 软件（卡瓦盛邦，德国），RealGUIDE 5.0（3DIEMME Bioimaging Technologies，意大利），口腔种植机（NSK，日本）。

1.3 植入方法及分组

种植体植入手术，牙龈切开翻瓣，球钻定位，扩孔钻逐级备洞，植入方向与植入区牙槽骨长轴基本平行，确保唇侧骨板完整并保留1.5 mm以上，均未植骨。术中均选用横截面直径为4.1 mm、长度为10 mm的Straumann骨水平圆柱状种植体植入。待植入种植体3个月后，按牙冠修复时使用的基台角度不同分为0°基台组和25°基台组，每组20例。基台安装修复后需调合以确保前牙区无咬合创伤。

1.4 观察指标

2组患者在安装基台后即刻（T0）、术后6个月（T1）、术后12 个月（T2）、术后18 个月（T3）时分别行CBCT 检查。由同一名专业技师利用RealGUIDE 5.0测量软件，将各病例术后即刻（T0）的牙槽骨CT 影像数据标记为白色轮廓线作为参照（图1），与术后（T1、T2、T3）复查时的CT 影像数据重叠拟合生成测量图（图2）。测量图定位均选择在种植体长轴中心的截面。为观察基台修复后的种植体唇侧牙槽骨改变情况，需对唇侧牙槽骨板的厚度及高度进行测量［3］。在图中种植体唇侧边缘长轴上分别选择距离种植体颈部平台下0.5 mm、2 mm 的2 个测量位点，以及唇侧牙槽嵴顶处的1个测量位点作为测量唇侧牙槽骨厚度和高度变化的观测点，测量各观测点对应位置处CT 影像（T1、T2、T3）和白色轮廓线（T0）间的距离值；每个观测点测量3次后取平均值，即可得到基台安装后至该复查时间段内的种植体唇侧牙槽骨板厚度变化值和牙槽嵴顶高度变化值。

图1 T0时点的CT影像图Fig 1 CT image at time T0

图2 唇侧牙槽骨厚度变化测量位点及牙槽嵴顶高度变化测量位点Fig 2 Measurement site of alveolar bone thickness and height change of alveolar crest

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件，对2 组各检测时点的唇侧牙槽骨板厚度和高度的改变量结果进行统计学分析。符合正态分布的定量数据以±s表示，组间差异通过自身对照研究和配对t检验分析比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

分别测量得出0°基台组和25°基台组病例术后T1、T2、T3时点时种植体的唇侧牙槽骨板厚度变化值，以及牙槽嵴顶高度变化值，具体统计分析结果如下。

2.1 2组T1时点唇侧牙槽骨厚度及高度变化

基台安装6 个月后唇侧牙槽骨厚度及高度变化见图3。如表1所示，在T1时点，0°基台组和25°基台组在种植体颈部0.5 mm 处的唇侧牙槽骨厚度改变值、种植体颈部2 mm 处的唇侧牙槽骨改变值及种植体唇侧牙槽嵴顶骨高度改变值均无统计学差异。以上结果说明角度基台修复后6 个月时，0°基台组和25°基台组的种植体唇侧骨板厚度和高度无明显变化。

图3 T1时点唇侧牙槽骨厚度及高度变化Fig 3 Changes of alveolar bone thickness and height at T1

表1 T1时点2组患者牙槽骨观测点平均变化值的比较（±s，mm）Tab 1 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T1（±s，mm）

表1 T1时点2组患者牙槽骨观测点平均变化值的比较（±s，mm）Tab 1 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T1（±s，mm）

Observation point 0°abutment group（N=20）25°abutment group（N=20）P value Change value of labial alveolar bone at 0.5 mm of implant neck 0.27±0.09 0.31±0.11 0.141 Change value of labial alveolar bone at 2 mm of implant neck 0.29±0.08 0.31±0.08 0.159 Changes in alveolar crest height on the labial side of implant 0.24±0.09 0.22±0.07 0.260

2.2 2组T2时点唇侧牙槽骨厚度及高度变化

基台安装12 个月后唇侧牙槽骨厚度及高度变化见图4。如表2 所示，通过比较得出角度基台修复后12 个月时，0°基台组和25°基台组在种植体颈部0.5 mm 处的唇侧骨板改变值、种植体颈部2 mm 处的唇侧骨板改变值及唇侧牙槽嵴顶至种植体颈部的骨高度改变值均无统计学差异。以上结果说明角度基台修复后12 个月时，0°基台组和25°基台组的种植体唇侧骨板厚度和高度无明显变化。

图4 T2时点唇侧牙槽骨厚度及高度变化Fig 4 Changes of alveolar bone thickness and height at T2

表2 T2时点2组患者牙槽骨各观测点平均变化值的比较（±s，mm）Tab 2 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T2（±s，mm）

表2 T2时点2组患者牙槽骨各观测点平均变化值的比较（±s，mm）Tab 2 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T2（±s，mm）

Observation point 0°abutment group（N=20）25°abutment group（N=20）P value Change value of labial alveolar bone at 0.5 mm of implant neck 0.45±0.17 0.43±0.15 0.358 Change value of labial alveolar bone at 2 mm of implant neck 0.43±0.13 0.44±0.14 0.412 Changes in alveolar crest height on the labial side of implant 0.39±0.12 0.38±0.16 0.392

2.3 2组T3时点唇侧牙槽骨厚度及高度变化

基台安装18 个月后唇侧牙槽骨厚度及高度变化见图5。如表3 所示，通过比较得出角度基台修复后18 个月时，0°基台组和25°基台组在种植体颈部0.5 mm 处的唇侧骨板改变值、种植体颈部2 mm 处的唇侧骨板改变值及唇侧牙槽嵴顶至种植体颈部的骨高度改变值均无统计学差异。以上结果说明角度基台修复后18 个月时，0°基台组和25°基台组的种植体唇侧骨板厚度和高度无明显变化。

图5 T3时点唇侧牙槽骨厚度及高度变化Fig 5 Changes of alveolar bone thickness and height at T3

表3 T3时点2组患者牙槽骨各观测点平均变化值的比较（±s，mm）Tab 3 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T3（±s，mm）

表3 T3时点2组患者牙槽骨各观测点平均变化值的比较（±s，mm）Tab 3 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T3（±s，mm）

Observation point 0°abutment group（N=20）25°abutment group（N=20）P value Change value of labial alveolar bone at 0.5 mm of implant neck 0.51±0.21 0.55±0.19 0.269 Change value of labial alveolar bone at 2 mm of implant neck 0.52±0.26 0.56±0.20 0.293 Changes in alveolar crest height on the labial side of implant 0.51±0.14 0.53±0.13 0.366

3 讨论

上颌前牙区拔牙后牙槽骨组织向腭侧方向吸收明显，一期种植体植入时骨量不足的问题较多见；若进行骨增量手术，不仅会增加手术的复杂性，感染风险也相应增加［4］。倾斜植入种植体可避免外科手术植骨带来的手术创伤，但由于种植位点不理想，二期修复时常需使用角度基台。

角度基台的应用改变了种植义齿的受力情况。目前不同种植系统配备的原装角度基台的最大角度各有差异，关于角度基台的安全角度范围也存在争论。有学者［5］认为可以使用30°以上的角度基台修复；也有学者［6］建议最大角度控制在25°，甚至最好在20°以内［7］。

CBCT 在种植牙手术前后的设计和检查中应用广泛［8］。有研究［9］表明CBCT 可以准确评价拔牙后即刻种植与延期种植术后1年种植体唇侧骨量的变化，具有用于评价美学区种植效果的诊断价值。本研究使用CBCT 对安装0°和25°基台后不同时期的种植体唇侧骨壁进行扫描获取数据，结合影像处理软件将各个时期的CT 影像重叠后测量牙槽骨的改变值。实验结果表明，0°基台组和25°基台组修复后种植体唇侧牙槽骨厚度和高度均存在持续性吸收，T1（6个月）、T2（12个月）和T3（18个月）时，0°基台组和25°基台组的种植体唇侧骨板厚度和高度的平均改变量差异均无统计学意义。Eger等［10］对角度基台与直基台进行3年的随访对比研究发现，其种植体周围软组织的附着水平及探诊深度差异无统计学意义。Sethi等［11］通过对不同角度基台（角度范围为0°～45°）种植体长达10年的观察发现，其成功率为98.2%，认为角度的大小不影响种植成功率。封伟等［12］认为20°基台与直基台的种植义齿5 年存留率差异无统计学意义。刘世员［13］研究发现，不同角度基台修复的种植义齿成功率均较高。本研究结果说明种植体基台角度在25°以内时，基台角度对种植体周围骨组织的改变没有显著性影响，和既往研究结果相似。

有学者［14］采用三维有限元方法，通过对不同角度的种植体和基台周围的骨组织的应力进行分析，预测应力对骨组织的影响，估计种植体预后。认为随着基台角度的增加，种植体骨界面的应力、应变均增大，进而转变为更具损害性的剪切力，直接导致骨丧失并影响骨再生能力。有研究［15］认为前牙区种植体和基台角度＞20°时，应力明显增加，前牙区应用直基台种植体能承受的最大应力比25°基台种植体高18%，角度基台不应大于30°。有研究［16-18］提示角度基台越大，局部应力越集中，种植体周围骨质应力的集中会导致种植体周围骨吸收，也增大了种植体颈部、基台等部件机械并发症风险。本研究通过对不同角度基台种植体周围骨组织的影像学检查发现，0°基台和25°基台周围骨吸收无明显差别。该结果与以上的三维有限元研究结果有差异，可能因为大多数三维有限元研究是建立在对颌骨模型理想的假设基础上，在理想情况下通过静态模拟负载得出结果，与实际种植体周围骨组织的情况存在一定差异。临床上口腔内种植修复体受力情况复杂，且为动态受力，使用角度基台进行修复的考验可能更为复杂［19］。本研究通过CBCT 检查已完成骨结合的种植体在安装不同角度基台后各时期种植体周围牙槽骨的吸收情况，避免了因种植手术引起的牙槽骨吸收导致的误差，同时也能更真实地反映上颌前牙区0°基台和25°基台在正常咀嚼力下对种植体周围牙槽骨的影响。

综上所述，采用CBCT 影像检查可以量化分析种植体周围牙槽骨的变化，研究显示上颌前牙区种植修复选择的基台角度在25°以内时，基台角度对牙槽骨的改变没有显著性影响，0°基台和25°基台均可应用于上颌前牙区缺失牙患者的种植义齿修复。

参·考·文·献