病历档案错位错档的原因分析

曾红英

（上杭县医院，福建 龙岩 364200）

1 病案错位、错档的原因

1）病历签收归档不及时，导致季度集中上架时无法及时归档而造成零散个别病历插入，增加错位的概率。临床科室因病人多、人员少、工作繁忙等导致病案迟迟未回收病案室，使得一些病历每季无法及时按流水号集中归档、核对上架。

2）病案数量多、再利用率高[1]。随着社会的进步，社会福利事业的发展、人民对法律意识及保险意识的增强，使得病案的利用越来越多，有公、检、法、社保、医保、保险、药检、物价部门等社会各部门来我院查阅病案，同时每天有大量患者复印病案，也导致了已经归档的病案反复从病案架上取出、插入，增加了错位错档的机会。

3）院内医务人员因业务、科研、教学需要反复多次大量调阅或借阅病案，医务科、质控科、护理部等职能科每季度检查，各临床科补归档各种外送检查的各种报告单及病理检查单、审批表等。特别是新近出院病案重复多次调档，有些病历因各种原因可能刚归档，却又短时间内被重复多次调档，更增加了错位错档的机会。

4）病案管理人员工作欠认真仔细。病案从回收、整理、打印标签、装订、分发、排序、集中核对（将病案管理核对系统中的病案流水号姓名和排序好的与之相对应的病案号姓名相核对）到归档上架至库房。其中一个环节出现错误均可导致病案错位错档。有时二份较薄的病案装订在一起，导致底下的那份病历错号错档，造成日后查找不到该病案。

5）临床一线人员对归档及时性思想上认识不足，监管制度不完善及惩罚措施力度不力都可以造成病历的不及时归档。

6）库房管理人员在插病历过程中因工作量大，加之病案号都是数字，长时间插病历容易造成视角上的疲劳，如1515723容易看成1515732或1515237等。

2 应对措施

1）在病历封面设计上下功夫，方便上架后的病案的查询、借阅、抽取及插入：即在左下角增加一个8×1.2cm的小角作索引，并写上病案号方便查找（如下图）。

许多医院都没有这小角作索引，使得要查找病历时查看非常困难，也容易弄错。

2）设立临时病案架作为每天及时归档用，每季度再集中归档至病案库房。将每天签收的病案及时录入、粘贴封面（做封面时要核对每份病历的病人姓名及住院号是否为同一病人、有无不同姓名的化验单或病历粘贴一起）、装订、排序后预分发到临时病案架上（按病案流水号每50个号码（份）为一堆，便于平时快速查找），经过一个季度，各职能科的季度质量检查已完成，病案利用率会相对降低，同时核对借阅登记本是否全部归还后再集中归档上架至病案库房。

集中归档的步骤：病案整理完成后按流水号排序→再次将每一份病案的封面及基本内容与病案系统中的信息相核对→查看每一份病历有无张冠李戴、贴错化验单、有无两份病历订在一起等→核对无误后正式归档上架，此准确率达100%。此方法给日常病案管理带来很大的方便，极大节约调档时间，避免近期出院的病历因质量检查、病人出院复印资料等致的重复多次调档、归档引起的错档错位。

3）病案归位的及时性。院内院外因各种原因需要借阅、复印后应马上归位，以防因为归位不及时造成抽出的病历堆放一起而放错位或者丢失[2]。

4）加强与各职能科及临床医生的沟通与协调，由分管领导牵头制定各科室病案借阅、归还制度，以规定使用病历的时间，如抽查每月的临床合理用药，需规定各职能部门每月的10号前必须完成上月病历的抽取工作，而质检专家在10天内完成合理用药的检查[3]。以免影响病案的归档流程工作。从根源上减少单独插入病历的机会，以减少错档错位率。

5）加强对病案人员的继续教育，增强他们的责任心和使命感，把病案管理的制度及病案管理流程落到实处。对已归档而需要再次调档后插入病历时，应做好“三查七对”即在操作前、操作中、操作后查。病案管理人员将需要归位的病历插入该档位后不要马上完全推入而要留一截作索引，待另一个管理员再次核对无误后再将病历完全插入。以避免因视角疲劳看错等而致错档错位的发生。

6）建章立制，加大奖罚力度。针对医师不按时完善病历，导致病案堆积，进而影响病案归档流程[4]。对于未在规定时间内完成相关工作的，给予扣分，其分数与每季的绩效考核相挂钩。

7）建立差错登记本，同时针对病案人员工作疏忽造成病案错位错档情况进行登记，并将差错次数与绩效考核挂钩（一次扣2分）。

通过上述措施有效地遏制了病案错档错位的发生，保证了病案资料的安全性、完整性，使这完整的卫生信息资源更好地服务于临床、社会，也使病人或者医院的维权得到了有力的保障。