乌梅丸治疗尿毒症不宁腿综合征探析*

王媛，杨雪，朱羿霖，盛梅笑

南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029

不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）又称为不安腿综合征，临床表现为双下肢不适或感觉异常，常被描述为一种深部的、痛苦的、烧灼样、蚁行样、挤压样、撕裂样的疼痛，症状呈昼夜规律变化，多发生于夜间，活动或按摩后可缓解。研究显示，长期的RLS会导致睡眠障碍、心血管疾病、糖脂质代谢异常、植物神经功能紊乱，甚至出现抑郁和焦虑情绪，严重影响患者生活质量［1］。国内外RLS患病率存在较大差异，亚洲普通人群患病率为0.6%～24.0%，普遍低于欧美国家［2］。本病好发于中老年人，女性患病率远远高于男性。近年来，随着终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）人数的增长，RLS的发病率也随之上升。由ESRD所导致的不宁腿综合征称为尿毒症不宁腿综合征（uremic restless legs syndrome，u-RLS）。据报道，u-RLS在透析患者中的发病率普遍高于一般人群，血液透析患者发病率为6.6%～31.0%，腹部透析患者为10.7%～33.0%［3-5］。目前，西医主要通过补充铁剂、使用多巴胺类药物以及营养神经类药物以减轻临床症状，缺乏特异性治疗。近年来，笔者采用乌梅丸治疗u-RLS取得了一定疗效，浅析如下。

1 西医对RLS的认识

RLS发病机制目前尚未完全阐明，临床分类有原发性和继发性。原发性RLS通常认为与遗传和环境因素有关。继发性RLS常有明确病因，如妊娠、贫血、帕金森病、代谢障碍、甲状腺功能异常、尿毒症或相关抗精神病药物、多巴胺受体阻滞剂药物的使用等。发病机制包括铁蛋白缺失、多巴胺转运障碍、阿片受体功能受损、糖尿病周围神经病变以及下肢局部血液循环障碍等。目前，关于u-RLS发病机制也尚未明确，有研究认为，尿毒症毒素对脑干网状结构造成不同程度干扰而致肌阵挛，或与毒素分子在体内不断蓄积，导致周围神经发生脱髓鞘病变相关［6］。李秀红等［7］认为，血磷和全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）与血透患者不安腿综合征发生相关，该研究结果显示，合并u-RLS组的血磷和iPTH与无合并u-RLS组比较，差异具有统计学意义，提示高血磷和高iPTH是导致透析患者发生RLS的重要因素，机制可能与钙磷代谢紊乱引起弥漫性血管钙化有关。詹周兵等［8］研究发现，长期透析、高血清碱性磷酸酶水平是腹膜透析患者发生u-RLS的独立危险因素。Sloand等［9］发现，使用大剂量右旋糖酐铁注射剂可缓解u-RLS不适症状。目前对于本病的治疗主要包括非药物治疗和药物治疗两方面，非药物治疗包括去除导致RLS的诱因，如减少咖啡因、茶碱的摄入，养成良好作息，保持情绪舒畅等；药物治疗包括铁剂、多巴胺受体激动剂和α-2-δ钙通道配体、苯二氮类药和阿片类药等［10］。对于透析患者，西医现阶段主要采取调整透析方案，充分透析，调节钙磷紊乱等，但临床效果欠佳。

2 中医对RLS的认识

根据RLS的临床表现，可将其归属于中医“痹证”“足悗”等范畴。《灵枢·百病始生》记载：“厥气生足悗，足悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩”，足悗便是指两足疼痛、酸胀困重、不便行走等症状，其病机为寒邪经足下侵入，循经上行，经络受阻，阳气不得布达通行。明代医家薛己在《内科摘要》中云：“夜间少寐，足内酸热。若酿久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩意，致两腿左右频移，辗转不安，必至倦极方寐”。笔者认为，u-RLS病位在筋脉，与肝肾等脏腑密切相关，常表现为肝肾阴虚证、肝风内动证、瘀毒阻络证。

2.1 肝肾阴虚证《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，其华在爪，其充在筋；肾者，封藏之本，其华在发，其充在骨。”肝为筋之宗，藏血、主疏泄，若肝血充盈，疏泄得当，经络得以濡养，血脉得以通畅，则筋脉伸展舒畅，肢体运动自如。肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，其充在髓，若肾精充足，生化有源，骨髓得以滋养充盈，则肢体运动灵活，动静得控。肝肾关系密切，相互影响，封藏于肾之精气需赖肝血的滋养，肝脏疏泄功能也有赖于肾气的推动。尿毒症患者病至后期，机体阴阳、气血失于调畅，常表现为肝肾亏虚证。肾精不足，精不生血，无以化生，导致血不养肝，肝阴不足；肝失疏泄，藏血失司，日久及肾，以致髓不得化，筋不得养，加之夜间营阴不足，阴虚不纳阳，阳不入阴，故多在夜间出现肢体酸、麻、胀、痛，不能自控等症状［11］。透析患者肾病日久，常严格限水，以致阴血暗耗，筋脉失养，更易发此病。

2.2 肝风内动证u-RLS病位在筋脉。《证治准绳》谓：“筋脉约束不住而莫能住持，风之象也。”u-RLS常在下半夜厥阴主时（丑时至卯时）发病，此时正为阴尽阳生，由阴入阳，东方厥阴风木将发之时。《素问·天元纪大论》曰：“厥阴之上，风气主之”。厥阴生理为由阴出阳，和风以生，其应于肝。肝属木，木生风，风气通于肝脏；肾属水，水为木之母，母病及子。尿毒症患者肾元衰微，肾阴不足，以致水不涵木，肝阴不足，阴不制阳，阳气相对亢盛，上盛下虚，发为肝风；脾土不足，运化失常，气血生化乏源，肝血不足，土虚木乘，血虚生风，出现肢体震颤、摇摆不定、头目昏胀、面色无华、爪甲不荣、舌淡苔白、脉弦细弱无力等症，故肝风内动证在尿毒症患者中颇为常见。

2.3 瘀血阻络证《医林改错》曾载：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”认为血瘀是造成不安腿的重要因素。“久病入络”“久病必瘀”，透析患者血瘀证更为多见［12］。脾肾气虚，气不畅则血不运，血行缓慢，聚而成瘀；肾为命门，命门火衰，无力温煦，寒以致瘀；阴虚火旺，煎熬营血，灼血为瘀，湿浊痰阻，气机不畅，郁而成瘀。症状为面色黧黑或晦暗，肌肤甲错，局部固定性疼痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑、舌下脉络曲张等。尿毒症患者瘀血浊毒阻塞络脉，经络失调，气血不能濡养经脉，导致肢体麻木、酸胀肿痛，发为此病。

3 乌梅丸治疗u-RLS的临床应用

乌梅丸出自《伤寒论》，《伤寒论·辨厥阴病脉证治》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之。”乌梅丸主治蛔厥、久痢，为寒温并用，攻补兼施，温脏安蛔之妙方。清代伤寒学家柯韵伯有云：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣……仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方，观其用药与诸证相符，岂止吐蛔一证耶？”［13］厥阴为伤寒六经之最后一经，乃阴之尽、阳之始，两者相交之际，阴阳交则气血生，若阴阳气不相顺接，则气血无以顺利生化，以致或气血不足，或气血不畅，无法充分灌注濡养脏腑经脉、四肢百骸，从而出现肢体酸痛麻木、逆冷等经脉阻滞现象。故厥阴病病机为阴阳失交，阴阳气不相顺接。因此，乌梅丸可以治疗厥阴枢机不利，阴阳气不相顺接、寒热错杂之证。

u-RLS每至厥阴时刻出现或加重，符合厥阴病阴阳失交的特点。乌梅丸可疏达厥阴气机，使阴阳之气顺接。《神农本草经》记载：“梅实，味酸平。主下气，除热，烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌……”方中乌梅酸平入肝，补厥阴风木之阴，敛肝气而安中、利肢体，是为君药；人参益气补土，扶正祛邪，助君药扶土疏风，是为臣药；《素问·脏气法时论》言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”桂枝温肝、干姜暖脾、蜀椒温中、细辛温肺、附子暖肾，此五味辛温药物，温少阴之寒而暖命门之火，畅达少阳肝木之升发，共为佐药。《药性论》云黄连可“镇肝去热毒”，《神农本草经》云黄柏：“主五脏肠胃中结热”，两药相合，既祛厥阴风木郁热，又防诸药燥热伤阴，是为使药。综观全方，既补肝肾之阴，又熄风通络，活血化瘀，酸辛温苦寒并行，可达温清并举之效。阴液得养，瘀去血行，阴阳相合，筋脉得养，则肢凉酸困、麻木疼痛自愈。现代药理研究证明，乌梅丸具有增强免疫功能、抗氧化、增加抗缺氧能力的作用，亦有减轻炎症反应、镇痛的效果［14］。

4 验案举隅

王某，女，43岁，因“腹膜透析5年，双下肢不适间作2年余”入院，既往慢性肾小球肾炎病史。2015年1月患者查血肌酐769μmol·L-1，开始行腹膜透析治疗，透析后一般症状改善。近2年患者逐渐出现双下肢麻木、胀痛不适，如蚁行感，每于夜间发作，锤打或起床行走后暂时缓解，夜不能寐，精神欠振。2020年8月19日初诊时症见：患者每当下半夜双下肢酸痛不适，难以入寐，时有头晕，倦怠乏力，面色晦暗，腰酸，胃纳不振，大便偏干，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细弦。中医诊断为痹证，辨为肝肾阴虚，阴阳失交，瘀血阻络证，治以滋补肝肾，调和阴阳，化瘀通络，予乌梅丸加减。药物组成：乌梅15 g，细辛12 g，干姜6 g，当归6 g，附片（先煎）6 g，蜀椒6 g，桂枝9 g，党参10 g，黄连3 g，黄柏6 g，槲寄生10 g，厚杜仲20 g，失笑散（包煎）15 g，积雪草15 g，鬼箭羽15 g，六月雪15 g，天麻10 g，甘草3 g。共7剂，日1剂，浓煎，分2次饭后温服。同时予腹膜透析、控制血压、补充铁剂、调节钙磷等治疗。服药期间忌食辛辣，适当运动，防寒保暖。

2020年8月26日二诊，患者诉服药后双下肢酸痛不适较前减轻，夜寐惊醒次数减少，乏力改善，畏寒，大便日一行，无头昏，舌质暗红，苔薄白腻，脉弦细。原方基础上桂枝加至12 g，去黄连、黄柏、天麻，加合欢皮20 g，续服7剂。

2020年9月5日三诊，患者双下肢酸痛麻木明显好转，起夜次数减少，原方加减。后期随诊，患者诸症明显缓解，双下肢酸痛不适偶有发生。

按：患者为中年女性，腹膜透析治疗过程中出现双下肢的麻木、酸胀不适，为脾肾两脏衰败，生化乏源，肝不藏血，肝血不足，筋脉失于濡养所致；阴不制阳，肝阳上亢，引发肝风；久病瘀血浊毒内蕴，郁于肢体关节，脉络痹阻，导致下半夜厥阴主时发为本病，故以厥阴主方乌梅丸加减调和阴阳，滋养肝肾，化瘀通络。方中乌梅酸平入肝，补肝阴，安中并利肢体，槲寄生、杜仲补肾中精气，人参益气生津，桂枝辛温通脉，干姜暖脾通阳，蜀花椒、细辛、附子温中阳，黄柏、黄连味苦，祛肝经郁热，又防伤阴，配合当归、失笑散化瘀活血，积雪草、鬼箭羽、六月雪祛瘀解毒，天麻镇肝熄风，甘草益气和中、调和药性。综观全方，酸、苦、辛并行，补气调中，阴阳相合，肝血得散布施养，行气活血化瘀，燥湿清热通络并用，使阴血得养，肝风得熄，瘀去血行，经脉通畅，则肢凉酸困、麻木疼痛自愈。

5 小结

不宁腿综合征是尿毒症患者最常见的并发症之一，严重影响睡眠，导致生存质量下降。本病虚实夹杂，虚者，肝肾亏虚，虚风内动；实者，瘀血浊毒，痹阻经络。蒲辅周曾言：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治”［15］。乌梅丸为厥阴病主方，临床紧扣阴阳失交、阴阳之气不相顺接的病机特点，可灵活运用于各科杂病。