青蒿素及其衍生物应用于肾脏疾病研究进展*

欧阳晓琴，黎颖，李凡，刘承玄

重庆市中医院，重庆 400021

青蒿素（artemisinin，Art）是一种从黄花蒿中提取分离的含有过氧桥结构的倍半萜酯化合物。双氢青蒿素（dihvdroarteminsinin，DHA）、青蒿琥酯、蒿乙醚，蒿甲醚等为其主要衍生物［1］。青蒿素及其衍生物多用于治疗疟疾，随着研究不断深入，其抗肿瘤、抗感染、免疫调节等作用逐渐凸显，且对多种肾脏病都有一定的治疗作用［2-4］。本文回顾了近年来青蒿素及其衍生物在肾脏疾病治疗中的进展，旨在为青蒿素及其衍生物的进一步开发利用，提供新的临床和科研思路。

1 系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是因异常的免疫反应导致自身抗体生成、免疫复合物形成、T细胞活化、炎症因子等介导的器官组织损伤为主要表现的自身免疫性疾病［5］。狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是SLE的并发症之一，青蒿素能够通过调节免疫、抑制细胞增殖和活性因子的释放，延缓肾病进展，降低死亡及复发概率［6-7］。目前，抗疟药联合其他免疫抑制剂已成为SLE治疗方案之一。

1.1 双氢青蒿素DHA具有双向免疫调控作用，在其作用下，狼疮BXSB小鼠T淋巴细胞的数量增长，同时B淋巴细胞的增殖受到抑制，从而减少免疫球蛋白的产生，有效阻止了SLE的进展［8］。肾脏局部肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α信使核糖核酸表达量的增加，可能引起肾脏功能、结构等多方面的改变，参与了LN向肾小球硬化的发展过程。因此，TNF是导致自身免疫性疾病病理损害 的 主 要 原 因 之 一［9］。董 妍 君 等［10］认 为，125 mg·kg-1·d-1和25 mg·kg-1·d-1的DHA均可降低狼疮BXSB小鼠血清中抗ds-DNA抗体水平，同时TNF-α水平可被DHA对显著抑制，肾脏病变显著减轻。

参与细胞信号转导的核转录因子（nuclear factorκB，NF-κB），是一种能与免疫球蛋白κ链基因的增强因子κB序列特异性结合的蛋白因子，主要生物学功能是调控免疫炎症相关基因的转录，在机体免疫炎症反应和免疫应答中具有重要作用。NF-κB可以调控TNF的基因，其结合位点也可受TNF的刺激而进一步激活。白细胞介素（interleukin，IL）-1、TNF-α、IL-6等多种免疫相关基因转录受到激活的NF-κB调节［11］。董妍君等［12］发现，应用125 mg·kg-1、25 mg·kg-1、5 mg·kg-1DHA的BXSB小鼠肾组织中NF-κB、p65的水平较对照组均有不同程度的降低，故推测DHA抑制NF-κB时，可下调与之相关的细胞因子的基因表达，肾脏中免疫球蛋白及补体沉积减少，达到延缓病情的作用［13］。

T细胞家族中的Treg细胞，可抑制各种抗原的过度免疫，作为免疫抑制的中枢调节剂发挥关键作用。Treg细胞能调控具有伤害性的自身反应性T淋巴细胞，不仅可抑制正在进行的免疫反应，还对维持静息状态下的外周耐受发挥重要作用，亦可重建自身免疫耐受［14-15］。DHA可通过减弱雷帕霉素靶体蛋白信号通路，诱导蛋白激酶B增强，促进Treg细胞的产生。在动物模型中，DHA还可以通过调节肾皮质Fractalkine和NF-κB信号通路的表达而起到减少狼疮小鼠的尿蛋白、减轻肾脏病变的作用［16-17］。

1.2 SM934SM934通过降低血清中抗核抗体和IL-6、IL-10、IL-21等体液免疫细胞因子水平，提高静息状态和生发中心B细胞数量，降低活化B细胞，从而改善蛋白尿、减少免疫复合物沉积，达到减轻肾损伤的目的［18］。SM934通过下调转化生长因子TGF-β1/Smad信号通路的表达，减轻膜性肾病大鼠肾损伤，减轻肾小管间质纤维化［19］。SM934还可通过下调MyD88蛋白、TLR7/9 mRNA的表达和NF-κB的磷酸化来干扰B细胞的内源性途径。故SM934可通过抑制B细胞活化和血浆细胞形成，治疗狼疮倾向的MRL/lpr小鼠［20-21］。

1.3 青蒿琥酯青蒿琥酯可减少肿瘤坏死因子等多种炎性因子产生，上调TGF-β，使血清中抗dsDNA抗体产生减少，减轻狼疮小鼠的活动度［22］。青蒿琥酯能明显抑制IL-1产生活性，降低IL-6和TNF-α水平，抑制可诱导型一氧化氮合酶的mRNA上调和蛋白表达，从而抑制重要的炎性介质一氧化氮的产生［23］。另外，Treg细胞在Art诱导下表达数量增加，通过直接接触或分泌细胞因子如TGF-β1等，抑制效应性T淋巴细胞的增生、Th17细胞的分化和活化，起到抗感染及调节免疫系统紊乱的作用［24-25］。

免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）肾病是一种免疫性疾病［26］，与黏膜感染、自身免疫、遗传等多因素相关，以肾小球系膜区大量IgA为主的免疫复合物沉积，同时多伴有IgG和补体3沉积为主要病理表现［27］。多种细胞因子在IgA肾炎的发生发展中起着重要作用［28-29］。研究表明，Art联合羟氯喹（AH）可使IgA肾炎大鼠IgA免疫复合物和补体3的沉积明显减少。并使IgA肾炎大鼠肾脏和脾脏的肿胀恢复正常，进一步的机制研究表明，AH可降低Th2和Th17细胞的比例，促进Th1和Treg细胞亚群的低分化，说明AH通过调节CD4＋T细胞亚群的分化对IgA肾炎大鼠具有免疫抑制作用［30-31］。AH明显促进了IgA肾炎大鼠肾组织胞外体的分泌，抑制了NF-κB信号和炎症相关蛋白NLRP3在体外的表达，并显著增强人肾小管上皮细胞的胞外小体，其在人系膜细胞中被完全吸收，抑制AH干预后NF-κB途径和NLRP3炎症小体的激活。AH通过介导IgA肾炎大鼠外显因子释放，对NF-κB/NLRP3信号传导有抑制作用［32-33］。

2 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）

DN的发生和发展，与遗传因素微RNA（microRNA）、DNA甲基化、代谢紊乱、血流动力学改变、炎症反应、氧化应激（活性氧类、内质网应激）等诸多因素有关［34］。多种细胞因子也在DN的发生发展过程中起着重要作用［35］。血小板源性生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）可导致肾脏细胞的增生肥大及细胞外基质合成增多。其中，PDGF-B是一种强烈的有丝分裂原刺激物，与糖尿病早期肾细胞的有丝分裂密切相关，可诱导细胞产生TGF-β，导致细胞肥大，胶原产生增加，细胞外基质堆积［36］。肾脏细胞蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）在高糖环境下，可从细胞浆转移到细胞膜，即PKC发生移位活化，导致转录因子活化蛋白-1（activator protein-1，AP-1）和NF-κB等磷酸化激活，上调其调控的下游基因表达，大量的细胞因子和生长因子增加，引起DN的发生发展［37］。

张丽坤等［38-39］发现，对糖尿病大鼠经腹腔注射青蒿素，肾组织中PDGF和TGF-β表达上调，PDGF介导的肥大细胞和细胞外基质合成肾细胞增多。抑制糖尿病大鼠肾脏组织PKC从胞浆到胞膜的移位活化。周凤娇等［40-41］发现，通过抑制糖尿病大鼠肾组织细胞AP-1的DNA结合活性，青蒿素可减轻肾脏的病理变化。进一步通过电泳迁移率改变分析方法，糖尿病大鼠肾组织细胞NF-κB的活性受青蒿素抑制，使得糖尿病大鼠肾皮质损伤减轻。有研究发现，青蒿素通过影响基因表达，起到保护肾脏的作用［42］。

3 肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）

NS与遗传、免疫和细胞因子免疫复合物沉积因子有关，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高度水肿等［43］。

Treg细胞通过细胞间接触或分泌抗感染细胞因子IL-10和TGF-1，抑制自身反应性T细胞的活化，从而调节免疫反应，维持免疫环境的稳定，具有双向免疫调节功能的作用［44］。NS患者体内Treg细胞降低，TGF-1升高，IL-10水平降低，表明Treg细胞及其细胞因子影响了NS的发生发展［45］。患者经青蒿琥酯治疗，蛋白尿和血三酰甘油显著减少，肾小球病变明显减轻，表明青蒿琥酯在实验性肾病综合征的治疗过程中具有一定的疗效［46］。

4 肾纤维化

肾纤维化是肾病进展的终末期，骨形态发生蛋白-7（（bone morphogenetic protein，BMP-7）在维持肾脏功能和抗损伤方面具有重要作用［47-48］。近年来，人们认识到子宫增敏相关基因-1（uterine sensitization-associated gene，USAG-1）作为肾脏特异性BMP拮抗剂发挥作用。Art对单侧输尿管梗阻（unilateral ureteral obstructive，UUO）所致的肾功能下降和肾纤维化有延缓作用，可能与BMP-7的上调和USAG-1的下调有关［49］。

5 结语

既往研究表明，青蒿素及其衍生物具有抗疟、抗感染、抗病毒、抗肿瘤、免疫调节等多种作用［50］，在肾病治疗方面的治疗作用也逐渐得到认可。其参与多种免疫因子（IL-6、IL-10、CD4＋T细胞）、细胞因子（TGF-β1，Treg细胞，PDGF）、信号通路（NFκB途径，mTOR信号通路）的调节，而肾病的发生发展过程又与多个免疫异常相关。青蒿素可通过多种途径改善氧化应激、减少炎症反应、抑制细胞及体液免疫，目前已有较多动物实验证据表明，青蒿素及其衍生物对肾脏病具有治疗作用，但临床研究方面的文献较少。青蒿素的适应证为各型疟疾，目前，尚无超说明书适应证。其不良反应较小，主要不良反应为皮疹及过敏，在风湿免疫及肾脏疾病中未广泛研究及推广。今后，应对青蒿素及其衍生物的作用机理、临床及药理研究等方面进行深入研究。