国医大师周信有临证思路*

杨军，屈杰，陈丽名，李征

1.陕西中医药大学，陕西 西安 712046； 2.上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心，上海 200023

周信有为甘肃中医药大学终身教授，第三批国医大师。在其70余年的临床实践中，周老擅长治疗脾胃病、慢性肝炎、血液病以及其他疑难杂症，临床选方灵活，用药精当，师古不泥，总结出一套比较完整的临证思路模式，对临床实践具有重要的指导作用。笔者有幸随周老侍诊多日，耳闻目染深得教诲，现将其临证思路加以总结。

1 善抓主症，直中肯綮

“抓主症”的学术思想来源于《黄帝内经》。如《素问·阴阳应象大论》言“治病必求于本。”《素问·至真要大论》言：“夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害。”指在治疗过程中，疾病会出现很多症状，只要抓住其中的一、两个症状，就可以判断疾病的证候，从而采取相应的治疗方法，达到治愈疾病的目的[1]。张仲景《伤寒论》以临床实践说明抓主症的重要性，如其言：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”说明了太阳病的主症有三。此外，对于小柴胡汤证，《伤寒论》虽然对适应证论述诸多，但归根为“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的论述，强调的就是“抓主症”。

中医的症可分为主症、兼症两大类，主症是指能够反映和代表某些证候病机的症状或舌脉，每一种病证都有其特殊的主症，可以是单个的症状，也可以是若干个症状组成的证候群，即疾病的主要矛盾所在；兼症，也称为“次症”，是指病证的次要症状与体征，在疾病过程中处于次要和从属地位，但兼症能够强化主症原有的辨证意义[2]。

“抓主症”是强调主症在治疗中的关键作用，如何抓主症，周老认为主要有三方面：第一，注意区分主诉与主症。一般情况下，主症多为主诉，但也不等同于主诉。主诉是患者最明显、最痛苦，急需解决的症状，如果解决了最突出的症状，就可以缓解病情。但有时候也非如此，如患者就诊时最突出的症状为失眠，整夜目不交睫，如果是单纯的失眠，就可以直接辨证论治，推究其因。失眠症状出现之前患者具有头痛，是因为头痛所导致了失眠，这时失眠虽为主诉，但治疗应以头痛为主，头痛痊愈则失眠自除，此即“治病求本”。第二，注意主症、兼症的动态变化。在临床实践中，主症、兼症并不是一成不变，而是处于动态的过程中。患者的疾病会有主症、兼症的区别，但是在疾病的某些阶段和时间，主症有时候会成为兼症，兼症有时候会成为主症。如胃痛患者平时就有胃脘部胀闷不舒，甚或疼痛的主症，也可能伴有食欲不振、恶心呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等兼证。但是如果在疾病过程中，恶心呕吐的症状突然加重，导致患者水食难入，如不及时消除呕吐，就会导致化源不足，使人体正气衰竭，故这时治疗应该根据病机先治疗呕吐，呕吐从兼症变为主症，胃脘痛则从主症变为兼症，待呕吐症状痊愈后，胃脘痛又成为需要继续治疗的主症。由此可见，主症和兼症是疾病治疗过程中的矛盾统一对立体。第三，对主症进行辨证。既然已经对某疾病确立了主症，就应该对其进行辨证，即确定主症的寒热虚实、在脏在腑、预后转归等。如腹痛一证，根据疼痛的部位，是痛在大腹，还是小腹、少腹；确定病位是在脾、在肾，还是在肝；根据疼痛的程度，是胀痛、刺痛、隐痛等，可以辨别疾病是病在气分还是血分；根据舌象脉象，辨清疾病的寒热虚实，如此，为腹痛的治疗奠定良好的基础。

2 准确辨证，精准施策

辨证论治是中医的特点之一。周老强调：“辨病是辨证的前提条件，要先辨病，后辨证。”中医治病，关键在掌握病机。厘清了辨证与辨病的顺序，强调临床治病必须掌握其病机[3]。掌握病机就是准确辨证的过程。周老深谙《黄帝内经》旨趣，尊“谨守病机，各司其属”(《素问·至真要大论》)，对于如何准确辨证，周老主要有如下观点。

2.1 宏观辨证与微观辨证

宏观辨证，即尽可能通过望、闻、问、切，详细地收集和病情相关的资料，参考患者以前诊断用药的情况，认真分析前医治疗方式方法的不足之处，明确是前医诊断不准、辨证有误，或者是处方不符病机，或药物剂量太大或太小，或者是患者煎药、服药的时间不对，或者患者没有坚持治疗等。只有如此，作为医者，才可不重蹈覆辙，在此基础上，以患者的主诉为中心，根据因人、因时、因地的条件，辨证疾病的病因、病位、病形、病势。

周老认为，中医的宏观辨证，可以从全局把握疾病的阴阳转化，了解人体内外与周围环境的彼此联系，掌握疾病病变的脏器、组织与整体的关联，把一个疾病定位在某一个脏腑或者经络的范围。如患者出现以全身或局部水肿为主的病，通过临床症状以及表现，经过辨证，就可以初步确定为水肿。宏观辨证也可以解释为“辨病”，即掌握患者得了什么样的病，是感冒，还是咳嗽？微观辨证，也就是在宏观辨证的基础上，进一步辨清疾病的病因、病位、病形、病势。还是水肿为例，在宏观辨证的基础上，要具体掌握其病变的脏腑，病变部位是脾、是肺、还是肾，在辨清脏腑的前提下，还需要进一步辨别其寒热虚实等性质。因此，周老认为，微观辨证可以解释为“辨病机”或者“辨证”。周老还认为，随着现代医学的迅猛发展，微观辨证还应该包括各项西医检查以及微观病理认识。如周老擅长治疗慢性肝炎，他不但注重宏观辨证，还十分重视微观辨证，认为该病具有共同的病理基础，如肝细胞的坏死和变形、肝纤维组织增生、肝微循环障碍等。这些观点不但使宏观辨证在更深层次对人体疾病有了更进一步的理解，也使微观辨证在疾病的治疗中，有了具体的观察手段和疾病疗效标准，弥补和完善了中医望闻问切诊治方法的不足。

2.2 无证可辨仍需辨《丹溪心法》言：“有诸内者，必形诸外。”强调人体是一个有机的整体，体外与体内有着密切联系，疾病发生时，其内部病变会通过外部证候表现出来，即“人之所苦为治病[4]。”但是在临床实践中，常常会出现无证可辨的状态，具体表现为患者没有任何不舒适的情况，也没有任何自觉症状，或者某些疾病经过一系列治疗后，患者的自觉症状完全消失，神色形态、舌脉之象等四诊也完全恢复正常，但在临床相关检查或者化验中，却发现疾病的存在。之所以会出现如此情况，周老认为，主要是有些致病邪气，如病毒或细菌侵袭人体后，早期没有任何表现，因为这些疾病具有一定的潜伏期。如乙肝病毒携带者或某些乙肝患者，身体无症状，但是可以通过实验室检测出阳性结果。这就是机体内部已经发生病变，但由于时间或其他原因在体表见不到任何证候，因此无症状和体征，出现“无证可辨”的状态[4]。此之谓外滞后于内，外不应内。对于这种“无证可辨”，周老认为，应该利用现代化的仪器去诊断疾病，将仪器检查结果作为微观辨证的手段之一，弥补中医传统宏观辨证的不足，以此不断提高中医临床诊断和治疗水平。

还有一种情况，是患者明显感觉不舒服，或有自觉症状，但在西医检查过程中，各项指标均正常，出现了所谓“无病可辨”的现象。辨证的前提是辨病，虽然各项检查正常，西医不能确定其病位，认为处于“无病”状态，例如西医官能症、综合征、原因不明性疾病等，但中医可以根据其表现，参照患者望闻问切资料，确定病名，对其辨证论治[5]。

3 遣方用药，疗效为上

3.1 效不更方疾病经过准确辨证，实现了方从法出，法随证立，同时经过阶段服药，已经取得明显效果，此时如果该病病机未发生主要变化，应该继续坚持服用，切不可因为病程时间较长，或者因为患者急于痊愈疾病的心理而改弦易辙，而是应该守法守方，不可“中病则止”。再根据症状适当加减方药，方可获得良效。如周老在慢性病毒性肝炎的治疗中，常常以3个月为1个疗程，3个疗程可取得佳效，体现了效不更方的思想。

3.2 效必更方临床疾病复杂多变，同一个患者，因为患不同的疾病，就应该使用不同的处方治疗，注意先后有序。例如平素低热患者，复加感冒出现发热恶寒、身体疼痛、咳嗽咯痰等症，这时候素疾低热就是次要矛盾，感冒却是主要矛盾，此时必须首先使用相应的解表方药治疗感冒。待感冒痊愈后，不可继续解表，这时效必更方，须转用其他方药辨证治疗低热之病。还有就是，同一个患者在疾病的不同阶段，因为病机不同，治疗方法也各异，不可不知变通。例如肺胀一病，早期病变以痰、浊、瘀为主，可以采取化痰浊、清瘀血之法，此时辨证论治服药，可以获得明显疗效，但此期一过，病机以脾、肺、肾虚弱为主，就应当及时转变治法，否则，初服之化痰清浊药，不但不能治疗脾肾虚衰病机的肺胀病证，反而产生有损疾病治疗的危害，故这时效必更方。

3.3 不效亦不更方某些疾病，在使用药物治疗后，患者在较长时间内并未取得效果，这种情况下，是不效就更方，还是继续坚持服药呢？此时医生应该首先仔细分析治病的各个环节，在确认辨证、方药剂量、煎服药方法、服药禁忌等准确无误的前提下，结合患者的具体情况施治。如果病证病机依然，就应该守法服药，实现从量变到质变，最终取得预期良效。如周老在治疗体虚易感的患者时，常使用薯蓣丸加减治之，有些患者初服此方效果不明显，但周老多嘱咐其服用2～3个月，往往获得佳效，体现出不效亦不更方的学术思想。

4 安全有效，治病求本

4.1 方剂配伍与疗效临床实践中，方剂的配伍与疗效关系密切，首先需要注意的是每个处方都有其特殊的适应证，对某一范围的疾病具有明显疗效，但如果超越其主治范围，即使辨证精确，也达不到效如桴鼓的临床预期。如用六味地黄丸治疗肝肾之阴不足的腰酸背痛等疾病，屡获良效，但如果腰酸背痛等症是因为气滞血瘀所致，则不能使用。此外，方剂中药物剂量也会影响其疗效和主治范围，如小承气汤与厚朴三物汤，均是大黄、厚朴、枳实三味药组成，但因为药物组成剂量的不同，小承气汤适用阳明腑实证，而厚朴三物汤却适用于胀重于积的腹满。此外，还应特别注意方剂之间药物的比例关系，许多方剂只有是在一定比例的状态下，才能达到最佳的治疗效果，尤其是《伤寒论》《金匮要略》中的经方，如桂枝汤的桂枝、芍药、炙甘草三药，只有比例在111的时候，才能起到良好的解表作用，增加桂枝、去桂枝，或增加芍药、去芍药等，都会使桂枝汤发生主治范围的变化，不可不查。

4.2 药物配伍与疗效在药物使用方面，首先要注意患者病情、药物不良反应、身体耐受力而选择药物。如果是慢性疾病，用药应该从小剂量开始，逐渐加大药物剂量，直至用到有效治疗量，不可一蹴而就。如附子一药，周老常常使用炮制品，首次剂量从 9 g 开始，服药5～7 d如无不良反应，可逐渐加大剂量，直至用到30 g为止，同时必须注明“用开水先煎1小时”，以保证其发挥良效[6]。但如果病情危急，就不可畏手畏脚，瞻前顾后，在准确辨证的前提下，一开始就要用重剂，以取其力挽狂澜之功。当然，对于大剂量用药，周老也反对另一个极端，如时下有医生没有搞明白“火神派”的纯阳理论，动辄用附子、干姜等药数十克，甚至百余克，造成疾病不良后果。同时，还当注意药物之间相反、相畏等配伍禁忌。周老常教导：“虽然要注意配伍禁忌，但也不能为了所谓安全，用药四平八稳，治不好病也要不了命，明哲保身。”他本人在治疗脾胃虚寒时，也会常常半夏、附片二药配伍就是明例，临床也验证疗效良好，并无不良反应。

另一方面，周老主张在慢性病的治疗中，应逐步减少某些药物的使用剂量，此类药是指用来控制某些疾病或某些主要症状发作而长期服用的中西药。这些药物针对性强，虽然使得症状减轻许多，但用药剂量越用越大，如治疗抑郁症的阿普唑仑片、黛力新等，会让患者产生严重心理依赖，而且长期服用此类药，让原本复杂的病情更加严重，达不到中医治病求本的最终目的。因此，对于这些疾病的用药，要注重治本，通过治本而逐步减少，甚至停服此类药。临床实践也证明，此类药物的逐步减少需要循序渐进，否则欲速则不达，甚至会导致疾病产生反弹。

4.3 药物剂量与疗效中医不传之秘在于量，古方之妙，全在药量。中药治本的疗效和药物的剂量密切相关，即使是同一种药物，不同的剂量也会产生不同的治疗效果。譬如周老常常指出，柴胡的量效关系，如柴胡大剂量(30 g以上)具有和解退热之功，小柴胡汤中等剂量(10～20 g)具有疏肝解郁之效，逍遥丸小剂量(10 g以下)则具有升阳举陷之力。如果临床中不加区分，不注意量效关系，就会产生疗效不佳、甚至会出现新的变证。对疑难杂症、危重病，就更应该注意其量效关系，如细辛一药[7-8]，周老常用来治疗风湿性关节炎、慢性鼻炎等，用量在10～12 g，且和其他药物同煎至少半小时以上，常取效如故，且不可拘泥于“细辛不可过钱”之语。

5 结语

周老的临证学术思想，体现在疾病治疗的全部过程，首遇疾病把握全局，善抓主症，从一般矛盾中找出主要矛盾，探究病理缘由；接着准确辨证，使用药物又很注重方剂配伍、药物剂量的关系，治疗过程中随时调整方药，最终达到药到病除的目的。认真探究这些临证学术思想，汲取其动态治病的临床思维模式，不断改进治病路径，达到学以致用，提高临床诊治水平。