国内叶酸辅助治疗抑郁症的Meta 分析

马 婧，王志凡

（1.西北民族大学，甘肃 兰州 730000；2.西北民族大学医学院，甘肃兰州 730030）

叶酸是人体所必须的只能通过食物获取一种水溶性B 族维生素，成人每日所需量为400 微克，而孕妇每日所需量为600 微克，当机体缺乏叶酸时，神经精神系统疾病、心血管系统疾病、肿瘤等发病率显著升高，尤其是抑郁症发病率的增高[14]。叶酸进入机体内后通过还原和甲基化作用生成具有活性的5-甲基四氢叶酸，进入细胞后作为甲基供体使维生素B12转化成甲基B12,而自身转变为四氢叶酸，四氢叶酸能调节三种单胺神经递质DA（多巴胺）、5-HT（五羟色胺）、NE（肾上腺素）合成，是重要辅助因子，也是维持三种单胺水平的间接调节剂[1]，而这三种神经递质的缺乏与抑郁症有关。并且四氢叶酸能与多种一碳单位结合形成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位参与体内多种生化代谢过程，如同型半胱氨酸等氨基酸的代谢,会使抑郁症患者体内升高的同型半胱氨酸水平降低，髓鞘的生成,5-HT、儿茶酚胺及褪黑素等神经递质的合成[2]，神经递质5-HT 等是通过改善心情、调节睡眠食欲等来控制心理行为活动，因此当机体内叶酸缺乏时会导致机体同型半胱氨酸水平升高、相应神经递质合成减少，则会引起抑郁症的相关症状。目前随着人类生活节奏加快和疾病谱的改变，抑郁症的发病率正呈现出逐年上升的趋势，且由于其高致残率、高自杀率的特点，对个人、家庭及社会均造成极大伤害。因此，探讨抑郁症的发病及有效地防治，提高患者生存率和生活质量，引起广大医务工作者的重视[8]。目前，药物治疗仍然是抑郁症的首要治疗方法，临床上大多采用的是副作用较少的5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂类药物，但是有研究表明其起效较慢，镇静效果较弱[3]，而且抑郁症患者大多存在叶酸不足的情况，临床上有学者提出抑郁症的发病可能与叶酸缺乏有关，以补充叶酸提高治疗抑郁症的疗效。国内对于叶酸辅助治疗抑郁症也有一定的文献报道，但缺少叶酸对于抑郁症辅助治疗的循证医学证据，遂本研究采用Meta 分析的方法对比叶酸对于抑郁症的辅助治疗相比于单独使用抗抑郁剂治疗过程的疗效，及安全性，为临床使用叶酸辅助治疗抑郁症提供新思路与新方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①研究类型为随机对照试验(RCT)，研究对象年龄、是否采用盲法不限；②符合抑郁症的诊断标准；③评分标准选择汉密顿抑郁量表(HAMD)；④文献中两组患者分别接受叶酸及其他抗抑郁剂和单独使用抗抑郁剂治疗；⑤文献为中文文献；排除标准：①研究对象为妊娠及哺乳期抑郁症患者；②研究对象为难治性抑郁症患者、双向情感障碍抑郁发作者、共病其他精神疾病；③动物实验及对基因的研究实验；④数据错误或无法有效提取数据进行分析的文献⑤对叶酸过敏者。

1.2 干预措施

治疗组使用抗抑郁剂同时加服叶酸，对照组单使用抗抑郁剂进行治疗，治疗剂量均在有效治疗剂量内。

1.3 结局指标

本研究疗效指标为终点痊愈率、有效率，判断依据为HAMD 评分，试验结束后量表评分较基线水平下降＞25%为有效，较基线水平下降≥75%为痊愈，有效率=(总人数-无效人数)/总人数×100%，痊愈率=痊愈人数/总人数×100%，以副反应量表(TESS)评分为叶酸安全性的结局指标。

1.4 检索策略

遵循循证医学检索策略进行文献检索，检索中国知网、万方、维普、超星读秀、中国生物医学数据文献数据库(CBM)，检索年限为截至2019 年，中文文献基本检索策略为叶酸and 抑郁症、叶酸and 抑郁，未手工检索灰色文献及追踪查阅参考文献的相关文献。

1.5 文献筛查和资料提取

由笔者独立完成文献筛查，对不符合标准的临床研究剔除，如有不确定时，询问导师进行协助解决。使用统一资料提取表进行数据收集，所收集数据主要包括：第一作者及发表年份、总病例数及各组病例数、研究时间期限，研究来源、治疗剂量及疗程、抗抑郁剂种类、干预时间、结局指标等。

1.6 文献质量评价

对所纳入文献随机分配方法是否正确、分配方案是否隐藏、采用盲法是否正确、结果数据是否完整、是否有发表偏倚、是否有退出实验等六个方面采用Cochrane 偏倚风险评估工具进行偏倚风险评估，对结果有异议时，与导师讨论解决。

1.7 统计方法

采用Revman5.3 软件进行Meta 分析。对于二分类变量采用比值比(OR)、95%置信区间(CI)表示；对于连续型变量采用标准化均数差(SMD)及95%置信区间表示。判断各研究的一致性用χ2检验、I2 定量选择，P≥0.1 或I2≤50%时即异质性较小，则采用固定效应模型(FE)进行Meta 分析；当异质性较大即P＜0.1 或I2＞50%时，则进一步分析异质性的来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型(PE)进行Meta 分析，进一步采用漏斗图评价是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选

通过初步检索得相关文献共258 篇，去除重复文献及会议文献，按照纳入及排除标准经逐层筛选最终纳入7[1-7]篇文献，这7 项研究实验对象均为中国患者，共计629 例，其中叶酸辅助治疗组316 例，对照组313 例，纳入文献基本情况见表1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献偏倚风险评估

所有纳入研究受试者均进行随机分配，均未说明盲法与分配隐藏，文章质量偏低，但都未出现失访，结果记录指标完整，均可进行Meta 分析。见表2。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 终点总有效率

共7 篇文献[1-7]报道了终点总有效率的相关结果，Meta 分析异质性检验结果显示差异不具有统计学意义(P=0.93,I2=0%)，各研究间无异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析，治疗结束后(6～8 周)结果显示抗抑郁剂联合叶酸组与单用组终点总有效率结果差异有统计学意义(OR=2.31,95%CI=1.27～4.20,P=0.006)。如图2 所示。

2.3.2 终点痊愈率

共6[1,2,4-7]篇文献报道了终点痊愈率的相关结果，异质性检验结果表明研究间无显著异质性，采用固定效应模型分析，Meta 分析结果显示联用叶酸组与单用抗抑郁剂组痊愈率差异具有统计学意义(OR=1.95,95%CI=1.36～2.81,P=0.0003),联用叶酸组优于单用抗抑郁剂治疗组。如图3 所示。

表1 纳入文献基本情况

表2 纳入研究的方法学及质量评价

图2 叶酸联合抗抑郁剂与单用抗抑郁剂总有效率的Meta 分析

图3 叶酸联合抗抑郁剂与单用抗抑郁剂终点痊愈率的Meta 分析

2.3.3 HAMD 评分

共有6 篇[1-5,7]文献可提取不同时间HAMD 评分，其中4 篇文献[1-4]可提取4 周后HAMD 评分，随机效应模型Meta 分析结果显示治疗后4 周差异有统计学意义(SMD=-0.63,95%CI:-1.35～0.10,P=0.09)。6 篇文献[1-5,7]可提取治疗后(6 周或8 周)HAMD 评分，异质性较高(P<0.00001,I2=96%)采用随机效应模型Meta 分析结果显示治疗后差异有统计学意义(SMD=-1.25,95%CI:-2.27～-0.22,P=0.02)。如图4、图5 所示。

图4 治疗4 周HAMD 评分的Meta 分析

图5 治疗后HAMD 评分的Meta 分析

2.4 不同时点TESS 评分比较

有4 项研究[1-3,5]可提取终点(6～8 周)的TESS 评分。异质性检验结果显示各研究间异质性较小，采用固定效应模型分析，治疗6 周或8 周(SMD=-0.22,95%CI:-0.45～0.00,P=0.05)，两组TESS 评分差异无统计学意义。如图6 所示。

图6 两组TESS 评分的Meta 分析

2.5 发表偏倚

采用漏斗图识别发表偏倚，两组终点痊愈率与HAMD 评分比较的漏斗图基本对称，提示以上两个指标存在偏移的可能性较小。如图7、图8 所示。

图7 终点痊愈率的漏

图8 治疗后HAMD 评分的漏斗图

3 讨论

抑郁症是一种复杂但常见的精神疾病，发病机制目前仍然不明确，表现为显著持久的心境低落，常病程迁延，反复发作。目前认为抑郁症的发生与生物、心理和社会因素都密切相关，是遗传、神经内分泌等内因和环境、应激等外因共同作用的结果。其发病率在全国范围内迅速攀升，WHO 预计到2020 年将会升为全球人类第二大疾病负担，由于高发生率和破坏性后果，抑郁症已经成为一个威胁公共健康的严重问题。

越来越多证据表明饮食模式与抑郁症的发展有一定的关系，在现代多种饮食模式中地中海饮食是较为健康的一种膳食模式，这种模式中食物种类丰富营养均衡，富含叶酸的食物也较多，先前有研究表明对心脑血管有积极影响，近年来研究也发现此模式与抑郁症之间的关联，与地中海饮食符合程度越高，往后抑郁症的发病风险越低[10]，一项对芬兰2000 多名中老年人进行的为期13～20 年的跟踪研究表明[16]，在研究期间健康饮食，尤其是富含叶酸的饮食，将有效预防抑郁症的发生。说明叶酸对于抑郁症的预防有积极作用。根据《中国居民膳食营养素参考摄入量》，成人每日叶酸推荐摄入量为400微克，但是有研究表明[15]在2010-2012 年我国居民叶酸充足量仅为9.0%,叶酸缺乏这一健康问题仍然普遍存在于国内甚至国外。虽人体所需量较少，但由于机体自身无法合成叶酸，仅能通过食物获取，其次叶酸对环境的敏感性和不稳定性，导致食物在烹饪过程中很容易造成叶酸的流失，还有天然叶酸生物利用度也不高，约45%左右，所以真正从食物中获取的叶酸并不多，而且在生活节奏加快、生活压力增大，或者长期的饮食不规律、饮食结构单一等原因很容易造成叶酸缺乏。当叶酸缺乏比如当孕妇怀孕初期叶酸缺乏时，会导致胎儿出生时患神经管畸形、唇腭裂、心脏缺陷等先天性疾病几率大大升高，正常人叶酸缺乏时不仅会使机体抵抗力降低还会出现抑郁样情绪。叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸和L-谷氨酸组成，也叫蝶酰谷氨酸，它是人体所必须的一种B 族维生素，于新鲜绿色蔬菜水果、肉类食品、谷类及豆类、坚果类食品中含量较多，还大量存在于酵母等微生物中[9]。其在体内扮演重要角色，是中枢神经系统的新陈代谢过程中重要辅助因子，补充叶酸可以促进甲基化反应、DNA 合成与修复，在体内叶酸转变为四氢叶酸以辅酶的形式起作用，参与体内多种生化代谢过程，如各种氨基酸的代谢,神经递质的合成[2]，其中最重要的情绪调节因子神经递质5-羟色胺（5-HT）和多巴胺与抑郁情绪有密切关系。当中枢神经系统5-HT 出现异常代谢或耗竭时，机体会发生一系列生理反应，导致抑郁、焦虑等悲观情绪的产生[8]，同时多巴胺的数量降低，机体失去愉悦感。

叶酸与抑郁症的关系早在1970 年就被发现，2013 年国内有临床研究提示[10]，抑郁症患者体内血清叶酸水平与其发病程度存在一定关系，低叶酸饮食或血清叶酸水平较低的人群具有较高的抑郁症发病风险。叶酸水平较低的人群，抑郁症的发病、抑郁症持续时间也相对较高[11]，抑郁症患者叶酸水平检测数据显示，约三分之一患者存在叶酸水平过低的现象，目前抑郁症患者体内叶酸水平检测逐渐成为常规，治疗抑郁症的过程中纠正叶酸缺乏的重要性已经证实。现临床上抗抑郁药机制还不完全明确，迄今为止了解到调节神经递质水平，且五羟色胺再摄取抑制逐渐取代三环类抗抑郁剂成为抑郁症治疗的一线药物，这种药疗效肯定、副作用少，但疗效的有限且起效慢、镇静效果弱，此时患者病情重，危险性高，缩短抗抑郁剂起效时间将会有效减轻患者症状，降低自杀率，促进愈来愈多临床研究将矛头指向可能的辅助治疗。有研究表明叶酸能够加快抗抑郁剂起效时间，且叶酸在最低剂量20 倍服用对人体也没有毒性，超出机体所需量则会从尿液中排出，叶酸与抑郁症之间的关系表明叶酸在抑郁症治疗中具有潜在作用即抗抑郁药效的中介作用，更有甚者指出叶酸处于临界低值的抑郁症病人仅用叶酸治疗就可取得效果。以上均提示叶酸对于抑郁症有治疗或辅助治疗的作用。刘朝军等[3]指出叶酸起到加快抗抑郁疗效的可能机制是：叶酸是甲基提供者，参与多种辅酶和神经递质的合成，补充叶酸可促进甲基化反应，催化多种辅酶和神经递质合成，增加五羟色胺含量，提高五羟色胺水平，从而起到抗抑郁作用。高良才等[12]的大鼠研究模型证实，叶酸对PCPA 模型大鼠具有明显的抗抑郁作用，其作用可能是通过降低大鼠血清皮质酮含量，调节HPA 轴功能正常，提高前额叶5-HT 水平来实现。

本文对8 篇随机对照研究采用Meta 分析评价叶酸对于抑郁症的辅助治疗效果与安全性。Meta 分析结果显示，联用叶酸组终点总有效率、终点痊愈率均显著优于单用抗抑郁剂组，说明叶酸对于抑郁症的辅助治疗效果值得肯定，给予抗抑郁剂的同时增服叶酸能够显著增加痊愈或者有效人数，降低抗抑郁剂的无效率。刘朝军、谭云飞等指出[3,14]叶酸能够加快降低抑郁症患者的抑郁症状，解决三环类等抗抑郁剂起效慢的问题，大约较单用抗抑郁剂提前1 周左右，而在为期8 周的治疗过程中有4 篇文献记录4 周的HAMD 评分，结果显示是否使用叶酸并没有显著差异，说明4 周时，叶酸起效并不明显，笔者做进一步分析，4 周时以上文献中抑郁症患者体内叶酸水平已明显升高，但是HAMD 评分并没有显著改善，其原因可能是形成单胺类神经递质数量不够有关，此时患者症状逐渐改善，但是叶酸的辅助作用并不太明显所致，其次纳入文献中临床医师给予叶酸剂量不尽相同也有一定的影响，去除给予剂量最少一组后结果显示有统计学意义，说明抑郁症患者需较大剂量，大于每日最大所需量才能加快改善抑郁症状。也有可能是因为本文中纳入文献较少，样本量较少，导致出现统计偏差。约8 周或6 周治疗结束后，结果显示各组HAMD 评分显著下降，常规治疗基础上加服叶酸HAMD 评分下降更明显，患者抑郁症状改善，血清叶酸水平有明显差异，提示叶酸对抑郁症起辅助治疗效果。各个研究中通常采用TESS 量表来表示副反应的有无以及数量，本研究中不良反应方面结果显示，联用叶酸组副反应以头晕、口干等副反应常见，未报道严重不良反应，但是联用组与单用抗抑郁剂组相比较并没有显著差异，而且出现不良反应人数较少，说明叶酸副作用轻，且本研究纳入文献中对抑郁症患者所给予叶酸剂量均大于常规需要量，但都未出现明显的不良反应表示叶酸安全性较高，表明在抑郁症人群中服用叶酸具有优势与苏邹[5]、吴逢霞[6]等的结论一致。当然叶酸片价格低廉，在临床上很容易推广。也有文献指出，健康志愿者服用高剂量叶酸15mg/g 后，出现失眠乏力、烦躁好动等症状。但志愿者本身也许并不缺乏叶酸，而抑郁症患者本身极有可能叶酸缺乏，即使叶酸水平在正常范围内，其合成的神经递质也少于正常，所以短期内给予大剂量叶酸也相对安全，相反会迅速升高体内叶酸水平，加快甲基化以及神经递质的合成，有利于抑郁症的治疗，但是结果提示叶酸剂量与抗抑郁剂之间有可能存在着曲线关系，过低或过高都不利于抑郁症的治疗。

因不能得到抑郁症病人由于饮食因素等叶酸摄入的确切数据，是叶酸缺乏导致抑郁症还是罹患抑郁症后营养不良导致叶酸水平下降尚不能下定论，但越来越多研究支持对多种抑郁症病人做常规叶酸水平检查，补充叶酸在治疗抑郁症也有重要意义。其不仅提供了间接的临床证据，也为抑郁症治疗提供了新的参考。本研究纳入文献均观察期较短（6～8 周），对长期服用叶酸片是否有利于增强抗抑郁的疗效尚不清楚，服用多长时间以及多少剂量的叶酸片可以提供最大效度的疗效尚不清楚。

另外此次研究存在一定的局限性，首先由于文献质量评价结果提示大部分文献质量结果偏低，其风险与研究设计方案有关，大多数研究中是否采用盲法未说明，缺乏高质量临床随机对照研究。再次检索到的英文文献不符合纳入标准，此次研究所纳入文献均来自国内，存在一定的地域偏倚，综上均影响评价结果的可靠性，所以未来需要更多高质量随机对照实验来进一步验证上述结果。