小剂量抗焦虑药物预防断指再植术后血管危象效果分析

冯厚海，卫阔，肖滋润

(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院焦作院区骨一科，河南 焦作 454000)

血管危象是断指再植术后最为重要的不良事件。若血管危象反复发生、通过常规麻醉镇痛、抗痉挛治疗、保温等措施后仍不能缓解，多数需要进行手术探查，但仍有可能最终导致再植失败、手指坏死。目前，国内外研究表明，心理因素对于断指再植术后的血管危象发生率及再植手指坏死率均会产生不良影响[1-2]。心理治疗特别是抗焦虑治疗是否应当常规应用于断指再植患者以预防血管危象尚未被深入研究并广泛接受。本文在断指再植术后常规治疗基础上，加用口服小剂量抗焦虑药物以预防血管危象，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月至2019年4月本院收治的创伤性手指离断并接受断指再植手术的患者121例(141指)，排除甲根水平以远的末节离断病例，研究经医院伦理委员会审核通过并批准。分为观察组(56例，67指)与对照组(65例，74指)。观察组男38例，女18例，年龄21～58岁，平均(37.1±2.3)岁；对照组男44例，女21例，年龄19～64岁，平均(39.2±2.1)岁。其中切割机或砍伤19例，电锯伤40例，机器冲压伤27例，重物压砸伤19例，抽脱离断16例；完全离断52例，不完全离断69例，但均必须接受血管吻合再植手术。

1.2 手术方法

术前抽血检测血清内皮素-1(Endothelin-1，ET-1)水平(贝克曼UniCel DXI800全自动免疫分析仪，美国，正常参考值39.12～71.98pg/mL)。采用臂丛神经阻滞，于显微镜下清创断指两端，找到双侧或主要侧指固有动脉及断裂静脉并标记。复位骨折或脱位，必要时短缩指骨或融合指间关节，采用克氏针固定。随后修复断裂的屈指、伸指肌腱。于显微镜下使用8-0到11-0无损伤线端端吻合修复指固有动脉及断裂静脉。对于完全离断病例，修复1条动脉的静脉动脉比例为2∶1以上，修复两条动脉的为3∶2以上。确保修复血管通血成功后，修复指神经。随后缝合皮肤、甲床，温生理盐水冲洗，放置引流条，无菌敷料包扎后石膏固定保护。

1.3 术后处理

对照组：采取再植术后常规处理。术后患者卧床，室温保持在25℃左右，患肢抬高并略高于心脏水平。伤指以60 W烤灯保持 30～40 cm距离持续照射以保暖。常规应用抗菌药物预防感染3d，应用罂粟碱抗痉挛、低分子肝素抗凝血及镇痛治疗7d。密切观察再植手指血运变化。术后12～14d拆除缝合线。

观察组：在对照组常规治疗基础上，于术后当日开始口服阿普唑仑(佳乐安定，江苏恩华)0.4mg，每日两次，直至术后7d。

两组病例均于术后48h空腹抽血测量ET-1水平。若出现血管危象，首先予以局部麻醉镇痛联合罂粟碱局部注射治疗，若2h血管危象无法缓解，则行手术探查，酌情重新吻合血管或行血管移植。

1.4 疗效评估

疗效指标包括术后第2日疼痛评分、血管危象发生率、再植手指成活数、术后血清内皮素水平、药物不良反应。其中疼痛评分采用视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS法)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛评分、血管危象发生率及再植手指成活率

两组术后VAS评分分别为(4.8±2.4)分及(5.1±2.5)分，差异无统计学意义(t=-0.691，P=0.491)。观察组血管危象发生率低于对照组(P<0.05)，但最终再植手指成活率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本组全部病例伤口Ⅰ期愈合102例，Ⅱ期愈合19例。

表1 两组血管危象发生率及再植手指成活率比较[n(%)]

2.2 血清ET-1水平

两组术前ET-1水平差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后48h ET-1水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清ET水平比较

2.3 不良反应

观察组口服阿普唑仑后，多数患者夜间睡眠情况明显改善，日间情绪状况稳定。观察组出现的不良反应主要包括日间困倦、头晕、恶心、口干、便秘等，表现均较轻微。5例患者出现轻度嗜睡、食欲不佳，将剂量调整为0.4mg每日口服1次后明显改善。上述不良反应在停药后均消失，无严重不良反应，无成瘾表现。

3 讨论

断指再植成活率及血管危象发生率受多种因素影响，如热缺血时间、致伤因素、患者年龄、手术质量、吸烟、药物以及离断位置等[3]。由于创伤激活交感神经系统，提高体内儿茶酚胺等缩血管物质的水平，使得外周血管收缩以增加重要器官灌注，增加了再植术后血管收缩的风险。此外，不良的心理状态也会增加血管危象及再植手指坏死风险[1-2,4]，其原因可能为焦虑情绪导致的体内儿茶酚胺类等缩血管物质的水平增加[5]，从而增加了再植术后血管危象的风险。ET-1是一种作用最强的缩血管神经肽，其在生理状态下主要用于维持血管张力，体内浓度较低。当受到内外源性刺激时，ET的表达和释放受到影响，对血流动力学和血管张力等方面起着重要调节作用。研究显示，断指再植患者在麻醉前及术中的伤害性刺激，会使体内ET水平明显升高[6]。

研究表明，通过断指再植围术期全方位护理及心理干预等方式，可以改善患者的心理状态，降低再植术后血管危象的发生率[7]。但是，断指再植术后联合应用抗焦虑药物治疗以改善患者的焦虑情绪，预防再植术后血管危险的理念尚未被广泛接受，相关研究仍然较少[8]。本文结果显示，观察组术后口服小剂量抗焦虑药物阿普唑仑，能够降低断指再植术后48h血清ET-1水平，术后血管危象发生率亦低于对照组(P<0.05)。虽然两组间的再植手指成活率差异无统计学意义，但足以提示再植术后联合应用抗焦虑药物可能通过改善患者情绪状态从而降低再植术后血管危象的发生率。

阿普唑仑为苯二氮卓类药物，具有抗焦虑、抗抑郁、镇静催眠的作用，相比地西泮其抗焦虑作用更强。阿普唑仑本身不具有直接的镇痛作用及抗血管收缩作用，本文结果亦显示两组术后疼痛评分差异无统计学意义。但已有研究发现，焦虑状态可能敏化中枢性疼痛而导致术后疼痛加重[9-10]。随着疼痛治疗理念的深入，对于围术期存在焦虑抑郁状态的患者术后联合应用镇痛及抗焦虑治疗的研究也在逐步开展。梁欣等[11]发现，对于全膝关节置换术前有焦虑状态的患者，加用阿普唑仑治疗后能够改善围术期疼痛，减少镇痛药物应用。

本文观察组患者在口服小剂量阿普唑仑后，大多数患者精神状态和夜间睡眠明显改善。可能由于药物减少了因情绪波动、睡眠不良引起的机体神经内分泌环境变化，使得断指再植术后机体内环境更加稳定，从而降低了血管危象发生率。尽管极少数患者出现轻度嗜睡、食欲不佳表现，但通过减少口服剂量后均能明显改善，停药后其药物不良反应均消失，亦无患者成瘾表现。

综上所述，断指再植术后患者联合应用小剂量阿普唑仑抗焦虑治疗，能够有效稳定患者情绪状态、改善睡眠，并降低再植术后血管危象发生率，值得临床推广。