参苓白术散加味治疗老年肺癌患者癌痛的临床研究

林锦培，黄争荣，王泳，林浩，赖义勤

福建医科大学附属肿瘤医院/福建省肿瘤医院中西医结合科，福建福州350000

癌性疼痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛，癌痛早期是以肿瘤细胞、炎症细胞等释放的一系列致痛物质以及持续活化的破骨细胞导致的初级传入神经敏化为主，而在后期阶段则是以肿瘤生长引起神经压迫与损伤为主[1]。近年来伴随着社会老龄化及癌症发病率的逐年上升，在恶性肿瘤患者中大约有接近半数左右有不同程度的癌痛，尤其是晚期患者癌痛发生率甚至高达60～80%，严重影响患者的疾病恢复以及生活质量[2]。癌痛是一种因疼痛部位需要修复或调节的信息传导神经中枢后引起的感觉，虽然目前临床使用“三阶梯”镇痛法能一定程度控制或减轻患者的疼痛，但随着病情进展，肿瘤负荷增大，止痛药物耐药及药物不良反应的增加等均导致耐受性下降[3]。当前在以疼痛为首要症状的癌症患者中仍有超过60%的患者疼痛尚未得到充分的控制[4]。由此，在临床实践中应用中医中药作为辅助在癌性疼痛姑息治疗中发挥着积极的作用，已成为针对癌痛治疗的新的研究方向。本研究目的在于观察参苓白术散加味治疗老年肺癌癌性疼痛患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月—2018年12月于福建省肿瘤医院中西医结合科住院的肺癌合并癌痛症状的患者120 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组60 例。120 例中男性72 例(占60%)，年龄60～79 岁，平均年龄（71±3.3）岁；女性48 例(占40%)，年龄60～75 岁，平均年龄（69±4.2）岁。本次研究调查的临床资料内容主要包括病理类型、临床分期及KPS 评分。结果显示：本次研究对象中，腺癌患者80 例，鳞癌患者26 例，小细胞癌患者14 例。临床分期主要以Ⅳ期患者为主，共84 例(占70.0%)，其他依次为Ⅲ期患者30 例(占25.0%)、Ⅰ～Ⅱ期患者共6 例(占5.0%)；KPS 评分以80 分有54 例（45.0%）为主，其他依次为70 分有42 例（35.0%）、90 分有18 例（15.0%）和60 分有6 例（5.0%）。观察组和对照组进行基线对比，2 组患者的性别、民族、年龄、疼痛评分和KPS 评分等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过福建省肿瘤医院伦理委员会审核批准（SQ2015-051-01）。

1.2 诊断标准 患者经过病理诊断确诊与《临床诊疗指南》[5]对恶性肿瘤的诊断标准相符，中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[6]及《中医诊断学》[7]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经活检、术后病理或细胞学已明确诊断；（2）NRS 评分≥1 分；（3）KPS 评分≥50 分；（4）预计生存期≥3 个月；（5）能够正确理解本研究的内容，表达能力正常并签署知情同意书。符合上述全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）诊断未明确或资料不全者；（2）合并严重的循环、呼吸、消化、血液、泌尿、神经或内分泌系统疾患；（3）合并严重精神疾患或无法理解配合者。具备上述任意1 项标准的患者不纳入本研究。

1.4 治疗方法 观察组患者采取参苓白术散加味联合三阶梯止痛，方药组成：党参15 g、白茯苓15 g、白术15g、山药15g、生地黄9g、甘草3g、白扁豆12g、莲子9 g、当归9 g、川芎9 g、白芍12 g、砂仁3 g (后下)、薏苡仁15 g、干姜6 g、麦冬6 g、桔梗6 g 与五味子6 g 组成复方，1 剂/d，15 d 为1 个疗程，共治疗1 疗程。对照组患者采取三阶梯止痛法治疗：轻度疼痛者因其疼痛尚能耐受，不影响睡眠，不影响正常工作，故未予止痛药物治疗。中度疼痛者采用氨酚羟考酮等口服治疗，初始剂量为1 片/次，每8 h 服药1 次。重度疼痛者采用盐酸羟考酮缓释片口服，初始剂量20 mg，每12 h 服药1 次；根据疼痛控制情况调整用药剂量，每次调整需根据暴发痛次数及NRS 评分，在原有剂量基础上增加25～50%，直至理想镇痛药物剂量。15 d 为1 疗程，治疗1 疗程。

1.5 观察指标与方法 （1）癌痛强度（NRS 评分[8]）：遵循数字分级法[8]的分级标准，疼痛程度用0～10 分表示，0 分为无痛，10 分为最剧烈疼痛。轻度(1～3分)，中度(4～6 分) 和重度(7～10 分)。（2）疼痛缓解评估：参照《临床肿瘤内科手册》中有关标准[9]评估。完全缓解应为完全无痛；部分缓解为疼痛减轻明显，且睡眠质量基本不受影响，正常生活能基本维持；轻度缓解表征为疼痛有所减轻，但仍能感到明显疼痛，睡眠受到影响；无效呈现为疼痛无减轻或加重。总有效率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。（3）生存质量改善情况评估：分别于治疗前后按世界卫生组织推荐的卡氏行为状态量表(KPS)[10]进行评估。KPS 评分标准：若评分增值≥10 分为提高，而分值的减少≤10 分为下降，无变化者为稳定。

1.6 统计学分析 采用SPSS24.0 统计软件进行数据处理。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。P<0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组癌痛情况比较 120 例癌痛患者中轻度疼痛者34 例，中度疼痛者58 例，重度疼痛者28 例。2 组患者初始疼痛基线差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 2 组止痛效果比较 观察组止痛方案的疗效明显高于对照组（P<0.01）。见表2。

2.3 2 组患者生存质量改善情况比较 治疗前2 组KPS评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组的KPS 评分的改善有效率明显高于对照组(P<0.01)。结果提示观察组患者的生存质量比对照组患者得到明显改善。见表3。

2.4 2 组达到理想镇痛时日所需奥施康定及氨酚羟考酮剂量比较 奥施康定所需用量：观察组为(26.89±5.36)mg，对照组为(46.42±10.21) mg，2 组比较差异有统计学意义(P<0.01)；氨酚羟考酮所需用量：观察组（3±1）片，对照组为（4±1）片，2 组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

中医学最早对癌痛的论述见于《肘后备急方》：“治座暴症，腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之百日死”，据此可见癌性疼痛所造成的痛苦巨大。癌痛不外虚实两端，其病机特点为“不荣则痛，不通则痛”，前者为虚，后者则多见于实证。不通为实，多为“毒”所害，这里的“毒”泛指在正常生命过程中机体内原本并不存在的物质，或是本应是适应机体生命活动的物质，却因某种改变导致超过了机体自身的需求，因而对机体造成损害。肿瘤的发生、增殖及转移等过程中，均可产生大量代谢产物，而当其代谢产物超过机体的清除能力时，则成为有害的“毒”。“不通”为“毒”所害，即机体在“毒”的影响下，其有形及无形成分的运行障碍，引起郁滞、瘀阻、湿困等病变，从而产生疼痛。《外证医编》云：“正气虚则成岩”，由此可知肿瘤的形成与正气不足，脏腑失调关系密切，尤其以肺脾肾三脏不足为主。景岳有云：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。“正虚不荣，不荣则痛”，虚性癌痛常常伴有神疲懒言、体倦乏力、头晕、喘息气短等，疼痛多为静止痛，除了经络阻塞之外，其局部微环境已发生较大变化，以其“不荣且不通”，治此则需以调畅气血为主，在能耐受的情况下，通畅经络待要徐徐图之。

表1 肺癌癌痛患者疼痛分级例数统计（例）

表2 2 组综合治疗有效情况比较

表3 生存质量(KPS 评分)改善的有效率比较

中医学对癌痛的治疗以辨证论治为主，临床中多以理气、活血、祛湿、解毒等法祛邪，补气血津液、养脏腑虚损以扶正[11]。《素问·调经论》强调说：“人之所有者，血与气耳。肿瘤恶性增殖所需要掠夺的营养首先是来自肿瘤细胞周围的正常细胞，进而影响全身，恶性增殖的肿瘤细胞可阻碍甚至阻断气的运行，失衡的掠夺必然导致肿瘤细胞周围环境的气血失衡，其气血亏虚尤以肺脾肾三脏的虚损为主，本研究发现参苓白术散加味联合三阶梯止痛治疗肺癌癌痛患者，能有效缓解癌痛，减少止痛药物使用剂量，提高患者的生活质量，为临床癌痛控制提供一条有效且经济可行的新选择。但因本研究以临床观察有效性为主，并未对参苓白术散治疗癌痛进行更深层次的机制研究，今后将针对参苓白术散治疗癌痛的分子机制进行探索研究，以期更好服务临床实践。