2017—2018 年南通市基层转诊高危儿情况比较分析*

许占斌，徐小晶，王飞英，王莹燕，倪钰飞

(南通大学附属妇幼保健院儿童保健科，南通 226018)

高危儿是指在围生期及出生后存在影响儿童生长发育的各种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素)或在常规儿童保健检查时发现心理行为发育偏离正常轨迹的特殊儿童[1]，随着医学的迅猛发展，新生儿死亡率显著降低，但存活下来的高危儿常留下不同程度的后遗症，给患儿家庭及社会带来沉重的负担[2]，开展高危儿健康管理，对全部儿童进行早期的筛查、转诊和干预对改善患儿预后至关重要。完善的高危儿转诊系统能做到早发现、早诊断、早治疗，减轻患儿家庭及社会的经济负担[3]。本研究旨在了解目前南通市高危儿常见高危因素及转诊情况，为加强本地区高危儿管理、完善管理系统提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017 年1 月—2018 年12 月收集南通市崇川区、港闸区、开发区基层社区卫生服务中心转诊至南通大学附属妇幼保健院儿童保健科的高危儿资料，全部研究对象均由经验丰富的高危儿专家诊断，符合《南通市妇幼健康项目分级服务实施方案》[4]中高危儿的诊断标准。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 采用自拟调查问卷《南通市基层转诊高危儿基本情况调查表》对所有转诊高危儿的出生日期、性别、基层转出日期、转出单位、就诊日期、高危因素及诊断结果等进行访谈。

1.2.2 质量控制 统一培训调查员，详细阐明此次调查的目的和意义，承诺保密，采用访谈的形式逐一填写问卷，对遗漏的信息进一步的补充以确保数据的真实性和可靠性。

1.2.3 分析方法 所有资料统一编号，采用Epidata3.1 建立数据库进行双份录入和检核，确保数据准确性，剔除不合格数据。运用SPSS 21.0 软件进行统计分析，对于不服从正态分布的数据选择中位数代表平均水平，选择秩和检验比较差异，选择χ2检验、Fisher 确切概率法对两组数据构成比进行比较，检验水准α=0.05(双侧)，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般人口学资料 调查结果，2017 年转诊的高危儿总数为368 例，其中崇川区转诊264 例，港闸区转诊52 例，开发区转诊52 例；2018 年转诊的高危儿总数为559 例，其中崇川区转诊336 例，港闸区转诊175 例，开发区转诊48 例；两年间南通市总体及各区转诊的高危儿性别构成比差异均无统计学意义(均P＞0.05)，各区具体高危儿人数及性别构成情况见表1。

表1 2017—2018 年南通市各区高危儿人数及性别构成情况(n,%)

2.2 高危儿转诊时间情况 2018 年南通市各社区卫生中心通知高危儿前来转诊的平均日龄较2017年有所提前(P＜0.05)。其中，港闸区和开发区通知转诊的平均日龄均较前1 年提前(P＜0.05)，崇川区2018年通知转诊的平均日龄与2017 年比较差异无统计学意义(P＞0.05)；2018 年南通市高危儿前来就诊的平均日龄，高于2017 年(P＜0.05)，其中，2018 崇川区和港闸区年高危儿前来就诊的日龄均高于2017 年(P＜0.05)，开发区高危儿就诊平均日龄与2017 年比较差异无统计学意义(P＞0.05)，通知转诊日龄及转诊日龄具体情况见表2～3。

表2 2017—2018 年通知高危儿转诊时平均日龄M(P25,P75)

表3 2017—2018 年高危儿就诊平均日龄M(P25,P75)

2.3 高危儿高危因素构成情况 2018 年南通市高危儿常见高危因素排在前4 位的依次为异常妊娠及分娩、母孕期代谢性疾病、早产或低出生体质量和新生儿窒息；2017 年高危儿常见高危因素排在前4 位的依次为早产或低出生体质量、异常妊娠及分娩、母孕期代谢性疾病和新生儿窒息；2018 年高危因素中异常妊娠及分娩、新生儿窒息及运动发育落后及肌张力异常的比例均高于2017 年(均P＜0.05)；2018 年高危因素中早产或低出生体质量所占的比例低于2017 年(P＜0.05)，两年间高危儿高危因素构成比及比较情况见表4。

表4 2017—2018 年南通市基层转诊高危儿高危因素构成比情况(n,%)

2.4 高危儿诊断结果构成情况 2018 年南通市基层转诊高危儿诊断结果排在前4 位的依次为未见异常、肌张力异常、体质量增长不足、高胆红素血症；2017 年转诊高危儿诊断结果排在前4 位的依次为未见异常、肌张力异常、大运动落后、高胆红素血症；两年间转诊高危儿诊断结果均无统计学意义(均P＞0.05)。两年间高危儿高危因素构成比及比较情况见表5。

表5 2017—2018 年南通市基层转诊高危儿诊断结果构成情况(n,%)

3 讨论

我国每年出生的新生儿约有2 000 万，其中10%～20%的新生儿被诊断为高危儿[5]，如此庞大的患儿群体不容忽视，高危儿已成为国家和社会重点关注的公共卫生问题。高危儿死亡率高、发生各种残疾或发育障碍的风险高，在婴儿主要死因中占比较高[6-7]。有研究[8]表明约10%的高危儿会伴随神经系统发育异常。而早期的训练和活动有助于受损的神经突出再生，并实现功能的重建[9]。所以对高危儿进行神经发育状况监测，并进行早期干预指导，能有效促进高危儿神经功能的恢复[10]。若能及时发现问题所在，采取早期干预和治疗，接近70%的高危儿可恢复正常或降低后遗症的影响[1]。目前国家为基层儿童保健投入大量的财力与物力，培训儿童保健人员，规范高危儿健康管理。高危儿管理主要针对出生即有高危因素或生后有生长发育偏离的儿童，通过加强随访次数，提供指导意见，实现对生长发育偏离的早发现、早干预，促进儿童健康发展[11]。

本次调查结果表明，2018 年南通市崇川区、港闸区、开发区基层卫生服务中心共转诊的高危儿559 例，远远高于2017 年的368 例，前来转诊的儿童比例较前1 年增加了51.9%，说明南通市各个区高危儿登记转诊工作得到了更好的开展，也说明了家长越来越重视高危儿的健康问题。两年间南通市总体及各区转诊的高危儿性别构成比差异均无统计学意义，说明高危儿及高危因素不会因为性别不同而产生影响。

2018 年南通市各区社区卫生中心通知高危儿转诊的平均时间为32 d，较2017 年提前了3 d，其中，港闸区和开发区通知转诊的平均时间分别较前1 年提前11 d 和4 d，差异具有统计学意义(均P ＜0.05)，说明南通市基层儿童保健医师能够更早、更及时的发现有高危因素的儿童并且通知家长早期转诊，以达到早期诊断、早期干预、早期治疗、改善预后的目的。2018 年南通市高危儿前来就诊的平均日龄为56 d，高于2017 年的44 d，其中，2018 崇川区和港闸区年高危儿前来就诊的日龄均高于2017 年(均P＜0.05)，开发区高危儿就诊平均日龄与2017 年比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明虽然各区儿童保健医生能够更及时、更早地发现有高危因素的儿童并通知家长转诊，但整体上南通市高危儿家长带孩子就诊的时间较2017 年落后，这可能与患儿家长对高危儿风险认识不足有关，也可能与两年间南通市高危儿高危因素构成比发生明显变化有关，急需提高家长对高危儿风险及高危儿基层转诊必要性的认识。

两年比较，异常妊娠及分娩、早产或低出生体质量、母孕期代谢性疾病及新生儿窒息是南通市基层转诊高危儿最常见的高危因素。这与其他地区的研究结果[12-14]有所不同，说明高危因素的构成可能与地区有关，完善高危儿管理制度也应该因地制宜。研究[15]表明提高围生期保健服务质量，有助于减少高危儿的发生率和危害程度。2018 年高危因素中异常妊娠及分娩、新生儿窒息及运动发育落后及肌张力异常的比例均高于2017 年，早产或低出生体质量所占的比例低于2017 年(均P＜0.05)，说明各区儿童保健医生能够更全面的对高危儿风险进行早期识别，而不是更多的关注早产儿或低出生体质量。

2017 年、2018 年南通市各区转诊高危儿诊断结果是未见异常的比例分别为71.4%和73.4%，两年间诊断为未见异常的儿童所占比例均超过70%，说明各区转诊的大部分高危儿预后良好，没有明显生长发育问题及器质性疾病，应加强各区基层儿童保健医生筛查、处理高危因素的能力，提高高危儿门诊的质量，其中肌张力异常、体质量增长不足、高胆红素血症和大运动落后是常见的诊断结果，这部分儿童经高危儿专家门诊喂养指导、训练指导、配合家庭训练、补充营养缺乏剂、退黄治疗，预后良好，但也有部分家长拒绝检查及需要进一步完善检查，这可能与家长的文化水平、认识不足及家庭经济状况有关系。加强高危儿管理是新时期社会发展对儿童保健工作的必然要求。为高危儿提供有针对性的儿童保健服务，不仅是家庭的需要，也符合促进儿童早期发展的全球策略。

综上所述，随着南通市高危儿基层转诊制度的完善、各区儿童保健医生及高危儿专家诊疗能力的提高，越来越多的高危儿童能够得到早期识别、早期诊断和早期治疗，但家长对高危儿风险、治疗、预后的认识有待提高，这不仅对患儿本身的生活质量至关重要，也会从根本上改善患儿家庭及社会的经济负担，改善预后，使每一个儿童和家庭都能融入和谐社会，共享美好生活。

局限性：本次调查分布范围仅针对南通市3 个市区，缺乏其他县市调查数据，可能会低估了本地区高危儿转诊过程中存在的问题，在今后的研究中有待于进一步完善，扩大研究的样本量，以获得更全面的研究数据。