宫内妊娠合并宫外妊娠1 例

程芳，胡光超，陈静，翁同芳

（皖六安市金安区妇幼保健院，安徽 六安 237000）

1 病例简介

吴XX，女，29 岁，已婚。因“停经2 余月，间断少量阴道流血20 余天”入院。患者系今年备孕半年未孕，于9 月中旬外院促排卵治疗，停经37 天尿妊娠试验阳性。10.13 开始出现阴道流血，当地查B 超未见异常，提示早孕，予以保胎治疗。11.1出现剧烈左下腹痛一次，后好转，来我院查B 超示：早孕，左附件区不均质回声。继续予以保胎治疗。11.9 出现阴道流血增多伴左下腹痛来院，复查B 超示：宫腔内扫见41*22*39 无回声暗区，其内见卵黄囊及胚芽，有心管搏动，头臀长30mm,宫腔内见范围约26*25 低回声，左附件区显示范围约51*37*46mm不均质回声，提示：早孕，宫腔积血，左附件区不均质回声，盆 腔 积 液。（2020.11.09）血HCG 125417.00MIU/mL，孕 酮30.20ng/mL。拟“早期先兆流产；盆腔包块性质待查”收入院，暂予以肌注黄体酮保胎治疗。11.10 上午再次出现持续剧烈左下腹痛，复查B 超示：宫腔内扫见43*22*38 无回声暗区，其内见卵黄囊及胚芽，有心管搏动，头臀长31mm,宫腔内见范围约19*15 低回声，左附件区显示范围约64*49*40mm 不均质回声，子宫直肠凹显示厚约37mm 液性暗区，提示：早孕，宫腔积血，左附件区不均质回声，盆腔积液。初步考虑腹痛原因：宫内妊娠合并异位妊娠？ 妊娠黄体破裂？ 卵巢囊肿蒂扭转？。医患沟通后急诊在全麻下行腹腔镜探查，术中见盆腔积血约300mL，左侧输卵管壶腹部及伞端增粗约3*4cm，表面呈紫蓝色，伞端有活动性出血，术中再次医患沟通后行左侧输卵管大部分切除术。剖视标本似见机化绒毛组织。术后继续予以药物保胎治疗。（2020.11.12）术后第2 天复查血HCG 109554.00MIU/mL，孕酮 38.37ng/mL。病理示：左侧输卵管妊娠。11.13 复查B 超：宫腔内扫见49*33*48 妊娠囊，其内见卵黄囊及胚芽，有心管搏动，头臀长37mm,提示：早孕。患者无腹痛及阴道流血，术后予常规保胎治疗，11.17 再次复查B超无异常后办理出院。

2 讨论

宫内妊娠合并宫外妊娠（heterotopic pregnancy,HP) 自然妊娠发生率低，近年来，随着促排卵临床治疗和辅助生殖技术的广泛开展，其发生率显著上升至1/100-1/500[1-2]宫内宫外复合妊娠的发病机理：复合妊娠可同一时期或不同的时期受孕，可有以下几种：1).不同时期排卵，当受精卵在宫内着床后，体内产生促性腺激素及雌孕激素，这些激素抑制下丘脑-卵巢轴的调节，使整个孕期不再排卵，但大量的绒毛膜促性腺激素也可能促使卵泡发育并排卵，精子通过宫腔内包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管，一旦受精，由于孕期输卵管的蠕动减少，减弱，易着床于输卵管，造成宫内宫外妊娠。

同一时期宫内宫外同时妊娠有两种可能：（1）同时排出2个卵子分别受精，分别种植于宫内、宫外，即两个卵子分别在两侧输卵管内受精，若一侧输卵管蠕动有异常，则受精卵就着床于该输卵管，另一受精卵则着床于宫内。（2）一个卵子受精后分裂成两个独立的卵裂球，分别种植于宫内宫外。

辅助生育技术后宫内宫外妊娠发生，主要因为移植的胚囊数量多，胚胎移植时注射压力太大，液量过多，移植管顶端太靠近宫底，均是导致异位妊娠的危险因素。

HP 临床表现与先兆流产、异位妊娠相似，主要表现为停经后阴道出血、下腹痛或伴有腹腔出血等症状，部分患者可无明显表现。因此，对于早孕伴或不伴有阴道流血及腹痛的孕妇，无论有无危险因素，均应警惕宫内妊娠合并宫外妊娠的发生。

注：A.超声图像：数字1 示宫外妊娠，数字2 示宫内妊娠。B.超声所见输卵管包块。D.腹腔镜下所见输卵管包块及伞端凝血块。E.病理切片：可见绒毛及蜕膜组织。F. 术后复查超声所见宫内胎儿图像。

β-HCG 对HP 的诊断价值尚不确定，因同时合并宫内妊娠，β-HCG 不低于甚至高于正宫内妊娠水平，不能真实反映宫外妊娠病灶产生的激素水平。阴道超声是目前诊断HP 的最好手段，有研究发现，腹部超声、阴道超声诊断HP 的阳性率分别为52.0%、96.0%，阴道超声联合腹部超声可提高HP的诊断率[3]。为提高诊断率，孕6～7 周B 超或阴超检查很重要，一旦发现宫内妊娠同时合并有附件区增大迹象，除考虑妊娠黄体外，还要考虑宫外妊娠的可能性。HP 的治疗方案主要有开腹或腹腔镜手术治疗、经阴道超声引导下减胎术、经阴道孕囊抽吸或注射药物及中西医结合治疗[4]等，具体治疗原则应依患者病情及有无生育要求制定。宫内外同时妊娠时宫外妊娠90%发生于输卵管，目前多采用腹腔镜手术治疗。研究表明，腹腔镜手术对胚胎、胎儿及新生儿的生长发育均无影响。因此，腹腔镜是治疗HP 的理想手术方式。

本例患者系备孕半年未孕，予以药物促排卵，是发生HP 的高危因素。患者孕早期因阴道流血予以保胎治疗，之后因反复左下腹痛就诊，结合临床症状及超声提示有腹腔镜探查指征，医患沟通后快速积极术前准备，术前予以黄体酮肌注，术中操作轻柔，尽量减少对子宫的牵拉刺激，避免双极对子宫的热损伤，避免诱发子宫收缩而导致流产。术后予以预防感染及保胎治疗，术后复查超声无宫腔积血，无腹痛及阴道流血。后期继续予以跟踪随访。

综上所述，HP 在早期妊娠的孕妇中极少见，临床中遇到早孕合并有阴道流血及腹痛，尤其是存在附件区异常包块及HP 高危因素的患者，应高度警惕。阴道超声是诊断HP 的最佳手段，尽早作出判断并做好医患沟通，积极采取相应的最佳治疗方案，争取时间，提高宫内妊娠存活率。