自拟化浊祛痛汤治疗痛风性关节炎急性期临床观察

贾玉立

痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱,尿酸盐结晶沉积引起的炎性反应。临床主要表现为关节红、肿、热、痛，功能障碍，同时可伴有C反应蛋白及血尿酸升高。通过临床观察，该病中医病机多为本虚标实、脾虚湿盛、浊热瘀阻。发作期西药治疗主要为消肿止痛。我们临床自拟化浊祛痛汤清热除湿、通络止痛、益气健脾，联合布洛芬缓释胶囊、碳酸氢钠片治疗,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年6月—2018年7月泰安市中医医院内分泌、风湿病两个科室门诊及病房诊治的男性痛风性关节炎患者70例。按随机数字表法分为对照组和治疗组，各35例。治疗组年龄29～61岁，平均(45.8±9.32)岁；病程1～19年，平均(7.82±5.01)年。对照组年龄27～60岁，平均(46.0±11.6)岁；病程1～20年，平均(8.37±5.00)年。2组患者年龄、病程等一般资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究对象均签署知情同意书。

1.2 诊断标准①西医诊断标准参照《2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》[1]。②中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[2]中有关痛风标准诊断。

1.3 纳入标准①符合以上中医及西医诊断及分类标准；②年龄27～61岁；③入组前2周以来未使用治疗痛风的相关药物；④有好的治疗依从性，签署知情同意书。

1.4 排除标准①不符合以上中医及西医诊断及分类标准；②继发性痛风；③入组前2周以来使用治疗痛风的相关药物；④伴有呼吸系统、循环系统等重大基础病；⑤伴有感染、肿瘤或精神类疾病；⑥依从性差，病史资料不完善，影响疗效评价。

1.5 治疗方法嘱2组患者低嘌呤饮食，每日饮水2500 ml左右。对照组给予布洛芬缓释胶囊(规格:0.3 g， 珠海联邦制药股份有限公司，国药准字H19983137)口服，每次1粒，每日2次；碳酸氢钠片(规格:0.5 g，天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020220)口服，每次2片，每日3次。治疗组在对照组基础上同时给予自拟化浊祛痛汤，方药组成：萆薢30 g，茯苓30 g，车前子(包)30 g，泽泻30 g，虎杖30 g，苍术12 g，黄柏10 g，川牛膝20 g，青蒿24 g，炒僵蚕15 g，地龙12 g，玄参18 g，生黄芪10 g，桑寄生30 g，独活12 g。每日1剂，煎取400 ml真空包装,早、晚2次温服。2组均治疗7 d后观察疗效。

1.6 观察指标①比较2组患者中医证候疗效。疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]及《中医病证诊断疗效标准》[2]自行拟定中医证候疗效评估标准。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，<95%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，<70%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分-治疗后积分)]÷治疗前积分]×100%。②比较2组患者中医证候评分关节疼痛:采用视觉模拟评分法(VAS)。0分代表没有疼痛；1～3分代表能忍受的轻微疼痛；4～6分代表中等疼痛，影响工作及睡眠，需要应用止痛药；7～9分代表重度疼痛，生活失去自理；10分代表剧痛难忍。关节红肿及皮温:0分，关节无红肿，皮温正常；1分，关节略红肿，皮温略高；2分，关节明显红肿，皮温较高；3分，关节重度红肿，皮温发烫。关节活动功能:0分，关节活动正常；1分，关节活动轻度受限；2分，关节活动中度受限；3分，关节活动重度受限。③观察2组患者血尿酸、C 反应蛋白变化。④观察2组患者安全性指标。包括血、尿常规，肝、肾功检查。

1.7 统计学方法使用SPSS 18.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较用独立样本t检验，同组内治疗前后比较用配对样本t检验；非正态分布用非参数检验。计数资料用卡方检验。等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候疗效经秩和检验得出P<0.01，差异具有统计学意义。显示治疗组中医证候疗效评估优于对照组。见表1。

表1 2组患者中医证候疗效比较 (例)

2.2 中医证候评分经t检验，治疗组与对照组患者，治疗前关节疼痛，红肿热及关节功能评分比较，均P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。经治疗2组患者关节疼痛，红肿热及关节功能评分比较均P<0.05，差异具有统计学意义，提示治疗组中医证候评分比较优于对照组。见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候评分比较 (例，

2.3 C反应蛋白、血尿酸经t检验,治疗组与对照组患者治疗前C反应蛋白、血尿酸比较，均P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。治疗后2组C反应蛋白、血尿酸比较，均P<0.05，差异有统计学意义，提示治疗组优于对照组。见表3。

表3 2组患者治疗前后C反应蛋白、血尿酸比较 (例，

2.4 治疗安全性观察过程中，治疗组有2例出现胃胀不适，中药调方后不适症状消失。对照组有5例胃胀、恶心不适，经对症处理症状消失。不良反应均未影响2组患者的试验。所有患者均未出现血、尿及肝、肾功异常变化。2组不良反应发生率比较，经卡方检验，P=0.42，差异无统计学意义。见表4。

表4 2组患者不良反应情况比较 (例，%)

3 讨论

痛风性关节炎可归为中医学“痛风”“白虎历节”等范畴[4]。《丹溪心法·痛风》言：“四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证”。明·龚廷贤《万病回春·痛风》载：“痛风者，遍身骨节走注疼痛也，谓之白虎历节风，都是血气、风湿、痰火，皆令作痛”。《中医病证诊断疗效标准》命名为“痛风”。朱良春先生称之为“浊瘀痹”。对于该病的病因病机，先贤多有论述。《万病回春》云：“一切痛风肢体痛者，痛属火，肿属湿”，可知本病与火热湿邪有关。杨士瀛《仁斋直指方论·历节风方论》记载：“历节风之状……或体虚肤空，掩护不谨，以致风寒湿之邪，遍历关节，与血气搏而有斯疾也”。巢元方《诸病源候论·历节风候》曰：“亦有血气虚，受风邪而得之者。风历关节，与血气相搏交攻，故疼痛。血气虚，则汗也”。明代张三锡《医学准绳·六要》述：“痛风……今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火，流滞经络”。以上3位医家皆指明该病的病机存在浊瘀阻络，正气亏虚。本人学习历代医家经验，结合自身临床感悟，认为本病病机在于湿热瘀阻，脾气亏虚。

本研究基于该病机，确立清热除湿、通络止痛、健脾益气为治则，并制定了该处方。方中萆薢为君，祛湿化浊。萆薢，《本草经疏》曰：“味苦甘平无毒……入足阳明、少阴、厥阴。为祛风除湿，补益下元之要药……已上诸证无非阳明湿热流入下焦，客于肝肾所致。此药祛阳明之湿热以固下焦”；《本草分经》载：“甘、苦，平。入肝胃。祛风去湿，以固下焦，坚筋骨。凡阳明湿热流入下焦者，此能去浊分清”。故知其有祛风湿除热之效，且萆薢入足阳明胃经，所循行部位正是痛风性关节炎发病多见的第一脚趾。车前子、茯苓、泽泻、苍术为臣。车前子，《神农本草经》曰：“味甘，寒。主治气癃，止痛，利水道小便，除湿痹”；《本草经解》言其：“益脾利水，则湿下逐，故又除湿痹也”。茯苓，《药类法象》曰：“气平，味甘。能止渴，利小便，除湿益燥，和中益气”。泽泻,《药类法象》言：“除湿之圣药也”；《本草求真》曰：“泽泻专入膀胱、肾。甘淡微寒，能入膀胱气分，以泻肾经火邪。功专利水除湿”；《本草分经》：“甘、咸，微寒。泻膀胱及肾经火邪，利小便，功专利湿行水。治一切湿热之病”。苍术，《本草纲目》曰：“治湿痰留饮,或挟瘀血成窠囊”；《本草经疏》曰：“为除风痹之上药”；《药鉴》言其：“以黄柏、牛膝、石膏下行之药引之，则除下部湿痰”。诸药助君药以化湿祛浊。黄柏、虎杖、青蒿、炒僵蚕、地龙、玄参、桑寄生、独活、生黄芪共为佐药。黄柏，《本草蒙筌》载：“味苦、微辛，气寒……和苍术散内，即二妙散。俾下焦湿热散行，肿胀易退”。虎杖，《本草拾遗》曰：“主风在骨节间及血瘀”。独活，《开宝本草》云：“味苦、甘，平、微温，无毒。疗诸贼风，百节痛风无久新者”；《景岳全书》曰：“味苦，气香，性微凉……专理下焦风湿。两足痛痹，湿痒拘挛”。以上三药寒温并用，共奏祛风除湿之效。青蒿，《神农本草经》言：“味苦，寒。主治……留热在骨节间”，取其清热之用。炒僵蚕，《本草纲目》曰：“僵蚕，蚕之病风者也。治风化痰，散结行经”，用其化痰散结之力。地龙，《本草纲目》述：“性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也”，此处取其清热利尿，活血通络之效。玄参，《药性解》谓其：“味苦咸，性微寒……散痈肿，解热毒”；《景岳全书》云：“此物味苦而甘，苦能清火，甘能滋阴……散周身痰结热痈”，可以清热解毒，散结消肿。桑寄生，《日华子本草》曰：“助筋骨，益血脉”；《景岳全书》言：“味苦，性凉……去风热湿痹”，一方面祛风除痹，另一方面可以补益肝肾，对久病正虚患者尤为适宜。黄芪，《神农本草经百种录》言：“味甘，微温……除肌肉中之热毒……去肌肉中之风毒……去肌肉中之湿毒……补脾胃之虚”。示人黄芪具有补脾益气、祛风除湿之功。《本经疏证》云：“黄芪别录云利阴气者……行营气，逐恶血，固亦是利阴气”。可见具有益气通络活血之效，与痛风病机相契合。川牛膝为使药，《本草衍义补遗》谓：“能引诸药下行”；《本草蒙筌》云：“善理一身虚羸，能助十二经脉……故凡病在腰腿胻踝之间，必兼用之而勿缺也”；《景岳全书》言：“味苦甘，气微凉，性降而滑，阴也……走十二经络，助一身元气。主手足血热痿痹，血燥拘挛……其性下走如奔，故能通经闭，破血癥，引诸药下降”。可知既能引药下行，又能活血逐瘀，还可补虚扶正。

该研究证明治疗组与对照组方法对病情均有改善作用。对照组中布洛芬缓释胶囊可以抑制前列腺素合成，具有抗炎镇痛作用。碳酸氢钠片可以碱化尿液，抑制尿酸结晶聚集。治疗组在对照组基础上加用化浊祛痛汤，其中医证候疗效、中医证候评分及血尿酸、C 反应蛋白等各项指标均优于对照组，是治疗痛风性关节炎急性期的有效方法。当然，该样本量偏小且观察时间偏短，需完善研究。我们期待临床与科研相互促进，为痛风性关节炎的治疗提供更好的中医方案。