育阴利水膏治疗乙肝肝硬化腹水临床观察

朱沪敏 刘旭东 吴铁雄 李品桦 黄 露

腹水是肝硬化失代偿期最突出的症状，1年病死率约15%，5年病死率大概为44%～85%[1]。若得不到及时治疗，约10%肝硬化腹水可进展为难治性腹水[2]。难治性腹水并发症多，临床疗效差，影响患者长期生存率。因此，提升腹水的诊治水平，对提高患者长期生存率具有重要意义。临床上肝硬化腹水治疗通常采用常规西医治疗，包括：使用利尿剂、补充白蛋白、腹腔穿刺放腹水等[3]。在中医中药方面，涉及肝硬化腹水的治疗相对较少。近年来，随着中医学对肝硬化研究的不断深入，中医中药治疗腹水的优势越来越明显，2018年10月—2020年6月我院对60例接受常规西医治疗的乙型肝炎肝硬化腹水患者施以育阴利水膏治疗，通过辨证施治，取得了满意的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年10月—2020年6月在广西中医药大学附属瑞康医院住院治疗的乙型肝炎肝硬化腹水患者60例。将患者分为对照组(30例)和治疗组(30例)。对照组中男14例，女16例；年龄38～74岁，平均年龄(54.6±10.3)岁。治疗组中男17例，女13例；年龄39～72岁，平均年龄(51.1±9.7)岁。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准①符合人民卫生出版社出版的《内科学》9 版[4]“肝硬化腹水”定义及《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》(2017年)中肝硬化腹水关于肝肾阴虚水停证的诊断标准[5]；②年龄18～75岁；③自愿配合治疗者；④合并其他疾病，但在观察期间不影响病例观察者。

1.3 排除标准①年龄<18岁或>75岁；②出现消化道出血、肝性脑病、原发性肝癌等严重并发症者；③有循环、消化、血液等其他系统严重疾病者；④特殊人群如妊娠及哺乳期妇女；⑤依从性较差，未按疗程服药者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组予常规西医治疗，包括：①限制钠盐摄入；②卧床休息，予优质蛋白饮食；③利尿剂治疗，即口服20 mg呋塞米(国药准字H20046317，由常州亚邦制药有限公司名生产)，1次/d，2片/次，联合20 mg螺内酯(国药准字H46020690，由海南海神同洲制药有限公司生产)，1次/d，5片/次，根据具体病情调整利尿剂用量；④必要时加用人血白蛋白；⑤根据肝功能分级予保肝药物治疗；⑥维持水电解质平衡。

1.4.2 治疗组在对照组基础上加用我院肝病科协定方育阴利水膏，药物组成及剂量：熟地黄30 g，泽泻25 g，柴胡10 g，白术20 g，茯苓25 g，白芍30 g，山萸肉10 g，当归15 g，党参30 g，山药30 g，黄芪30 g，山楂15 g，陈皮10 g，厚朴15 g。加入100 g木糖醇制成膏方，膏方统一由我院负责制备。服用方法：受试者每日早、晚温水冲服膏方，每次30 ml。2组疗程均为4周。

1.5 观察指标比较2组患者的临床疗效、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、总胆红素(TBil)、腹腔积液深度、腹围、体质量。疗效评定标准：显效：治疗后腹水、肢体水肿等症状完全消退，体质量恢复腹水前水平，肝功能明显改善；有效：腹水、肢体水肿等症状有所减少，减少程度大于60%，体质量有所减轻但<2 kg，且肝功能有改善；无效：症状及肝功能无改善。

2 结果

2.1 2组患者临床总有效率比较对照组临床总有效率为83.33%，治疗组临床总有效率为93.33%，治疗组较对照组改善明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床总有效率比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后肝功能指标比较2组患者治疗后肝功能均有所改善；治疗后与对照组比较，治疗组改善明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后肝功能指标比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后腹腔积液深度、腹围、体质量比较2组患者治疗前后腹腔积液深度、腹围、体质量均有所改善，治疗后与对照组比较, 治疗组改善明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后腹腔积液深度、腹围、体质量比较 (例，

3 讨论

腹水属中医“臌胀”范畴，是指腹部胀大如鼓的一类病症。笔者认为“臌胀”的病变脏器主要在肝脾肾。肝郁、血瘀、水停腹中是肝硬化腹水形成的主要病机。根据藏象学说，肝主疏泄，司藏血，疏泄不行，则气滞血瘀，进而横逆乘脾；脾主运化水湿，运化不行则水湿内停，进而土壅木郁，导致肝脾俱病。迁延不愈，累及于肾，开阖不利，水湿不化，则腹大胀满。王垂杰等[6]从肝脾肾论治肝硬化腹水，提出治肝法、治脾法、治肾法、利水法4法治疗肝硬化腹水。李志中教授[7]认为肝硬化腹水病位在肝脾，久则及肾，提出肝郁脾虚、血瘀水停的病机，治疗上标本兼顾，疏肝理气健脾，配合活血利水消胀，治疗期间注意攻邪不伤正气。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故肝脏发生疾病，脾脏首先受到影响。霍介格教授[8]认为肝硬化腹水的形成与脾脏最为密切，腹水形成的枢纽就在脾脏。治疗上实脾土以固堤防，并根据病情进展进行分期论治。

临床观察院内协定方育阴利水膏治疗乙型肝炎肝硬化腹水取得良好疗效。方中熟地黄补肾阴；山萸肉补益肝肾；山药健脾化湿以滋阴；当归补血活血；白芍敛肝养阴；党参、白术、黄芪益气健脾，培土以生木，黄芪兼能利水，白术兼能燥湿；泽泻、茯苓健脾利水；柴胡、厚朴、陈皮疏肝理气除胀满，气行则水行。本方标本兼顾，滋补肝肾、健脾利水以消除胀满。臌胀为本虚标实之证，常表现为虚实并见[9]，治疗上有“实不能攻，虚不受补”之难，故以驱邪(气郁、血瘀、湿浊)和扶正并举为原则，在驱除邪气的同时，注意顾护正气。育阴利水膏采用膏方调制，避免了峻药利尿易伤及正气之弊，利中有补，提高了药物整体疗效。根据患者疾病进展情况，进行中医辨证，在利水消胀的同时，配合补血、健脾、益气等药物一起使用，适合慢性损耗性疾病患者的长期治疗。任志强[10]在对照组常规西医治疗基础上，针对不同的中医证型予以治疗组受试者西医联合中药汤剂治疗，结果发现中西医结合治疗比单纯常规西医治疗效果显著。

本次研究在常规西医治疗基础上, 加用育阴利水膏治疗乙肝肝硬化腹水, 取得了令人满意的临床效果，患者腹腔积液深度、腹围、体质量明显改善，肝功能明显好转，临床总效率明显高于单纯西医治疗，说明中西医结合治疗乙型肝炎肝硬化腹水具有良好效果，值得在临床上推广。然而，本研究观察医案数较少，观察时间段不足以体现育阴利水膏对肝硬化腹水的确切疗效，下一步有必要进行大样本、多中心、长疗程的规范化研究，定期随访以进一步对其有效性、安全性等进行评价，完善对乙型肝炎肝硬化腹水的认识与治疗。