老年人群下颌第一磨牙根管结构和近中根根面形态研究

吴宓勳 吕 娇 张雪梅

下颌第一磨牙由于萌出早且牙面的窝沟点隙复杂，容易发生龋坏。再加上其牙位靠后，牙根形态变异，常常因清洁不当造成牙体牙髓和牙周疾病、甚至拔除。了解牙体的解剖形态对疗效至关重要，国内外对于下颌第一磨牙的解剖变异多有报道，比较多见的研究报道是远中舌根[1,2]、近中中央根管(Middle mesial canal,MMC)[3,4]等，但对近中根根面形态的研究甚少，针对老年人的更是少见。

本实验将观察年龄60 岁以上的老年人群，通过CBCT 的检查手段，对下颌第一磨牙的根管结构及近中根的根面凹陷情况做统计及分级，以指导临床，为老年人下颌第一磨牙的治疗及预后判断提供理论依据。

1.材料和方法

1.1 病例采集 收集2019 年1 月至12 月就诊于北京清华长庚医院口腔科，因各种治疗需要拍摄CBCT 的60 岁以上患者资料。

排除标准：(1)冠部和根部存在修复体或大面积充填体。(2)该牙或邻牙的修复体伪影影响该牙根管和根面影像。(3)深达釉牙骨质界的缺损。(4)RCT后。(5)根折根裂。(6)弥漫性钙化难以识别原始根管走向。

排除以上情况的患牙，最终纳入98 位患者的98 颗下颌第一磨牙进行观察记录，并将其按照年龄分为三组：(1)60～69 岁组。(2)70～79 岁组。(3)80 岁以上组。

1.2 检查及测量方法 CBCT 机(HiRes 3D，朗视，北京)160mm×80mm，体素0.125mm，管电压100kV，管电流4mA。使用自带软件SmartV阅片和数值测量。观测第一磨牙的两个方面：①近远中根的根管结构。②近中根的根面形态。

近远中根的根管结构分型採用Vertucci 分级[5]，将根管分为以下8 个类型：I 型(1-1)，II 型(2-1)，III 型(1-2-1)，IV 型(2-2)，V 型(1-2)，VI(2-1-2)，VII(1-2-1-2)，VIII(3-3)，如不能归类于以上8型，则记录为IX 型。

根面形态观察时，分别测量近中根近中面和远中面凹陷情况。测量近中根近中面时，将样本在该牙面自釉牙骨质界最低点开始，每0.5mm 做一横断面直至根尖。测量近中根的远中面时，以样本自近中根远中面根分叉处最低点为第一个横断面，往根方每0.5mm 做一横断直至根尖。各个横断面中，将颊舌侧外形切点(分别为a 和b 点)做连线，ab 的中点为c 点，c 点至沟底最深处(d 点)的距离即为该截面根面凹陷深度。测量根面沟冠部至根部的所有截面后取最大深度。在该截面上测量∠adb，以近中根的远中面角度为分级依据(图2)：

0 级：大于170 度；1 级：140～170 度(图2a)；2 级：120～139 度(图2b)；3 级：＜119 度(图2c)；4 级：近远中面皆有＜170 度凹陷(图2d)；5 级：多根。

数据由1 名医师每个参数各测量3 次，取平均值纳入统计。该实验已通过伦理审查，(伦理编号：20181-0-01)。

图1 根面凹陷测量示意图

图2 下颌第一磨牙近中根远中根面角度分级：a.1 级；b.2 级；c.3 级；d.4 级

1.3 统计分析 用SPSS17.0 软件进行统计学分析，根面凹陷等级和年龄采用spearman系数检验，检验水准α=0.05。

2.结果

共纳入的98 例老年患者中，其中男性46 名，女性52 名，平均年龄72.6 岁，性别年龄分布见(表1)。

表1 样本性别和年龄情况

2.1 下颌第一磨牙根管结构分型 下颌第一磨牙近中根的根管形态由多到少分别为IV、II 和V型，分别占比为78.6%、20.4%和1%(表2)。远中根的根管结构变异较大，在远中单根的情况下，大部分为I 型根管(44.9%)，其他类型的包括II，III、IV 和V，分别占12.2%、4.1%、3.1%和1%。另外还有34.7%的远中根为双根，即存在远中舌根(Distal-Lingual Root，DL)，而远中舌根皆为I 型根管。

2.2 下颌第一磨牙近中根的根面形态 13.2%下颌第一磨牙近中根的根面形态为1 级，而2 级、3 级分别为占23.5%和7.1%，56.1%为近远中面都存在凹陷的4 级，未见5 级(表3)。年龄和凹陷等级结果见(表4)，统计结果显示，年龄与凹陷程度为负相关，相关系数为-0.25(Spearman's rho=-0.253)，结果有显著统计学意义(P＜0.05)。

表2 下颌第一磨牙采用Vertucci 分型后各类型根管数量和比例

表3 下颌第一磨牙近中根的根面形态

表4 下颌第一磨牙近中根面形态的年龄分布(例)

3.讨论

根据第四次口腔流行病学调查的结果显示，我国老年人活动义齿修复率在55～64 岁、65～74 岁年龄组分别为13.6%和20.4%[6]，可见活动义齿修复目前仍是老年人牙列缺损修复的主要形式，且修复比例随年龄增加。下颌活动义齿相对上颌而言，稳定性和支持性差，更常出现戴用不适，下颌第一磨牙保留可以增加下颌活动义齿的支持和稳定，具有末端基牙的重要保留意义；但是，下颌第一磨牙根管结构复杂，根管变异大，同时，存在根面凹陷的患牙往往更难控制牙周炎症，增加了根管治疗和牙周治疗的难度和不确定性。因此，了解该牙位的根管解剖和根面形态，对判断预后、指导牙髓及牙周治疗均有重要意义。

下颌第一磨牙近中中央根管(middle mesial canal，MMC)的关注度逐渐提高。Ali Nosrat[7]研究MMC 在不同年龄中的检出率，得出在≤20 岁、21～40 岁和＞40 岁以上的检出率分别为32.1%、23.8%和3.8%，可见随年龄增长，MMC 的检出率有明显下降，这在国内研究中也可见相似的趋势[8]，另一项针对60 岁以上人群的研究中MMC 发生率仅为0.73%[4]。但在本实验中未发现MMC，分析原因如下：(1)分级方法不同，本实验中虽然有观察到峡部存在，但采用的是Vertucci 分级[5]，如MMC在此分类为独立根管的话需有独立根尖孔，因此未发现该根管存在。(2)观察人群不同，本实验皆为60 岁以上人群，年龄较高于以往研究对象，年龄造成的根管钙化得出MMC 的检出率不同。(3)影像设备的分辨率有限，可能存在片中未见根管形态、但临床中能疏通的细小根管。因此，我们仍建议峡部需要适度扩大才利于冲洗剂荡洗，以及在治疗中使用更高精度的CBCT 或放大照明设备以及显微镜下辅助检查提高检出率。本实验中发现37.8%的下颌第一磨牙有4 根管，其中34.7%的样本存在远中舌根根管(distolingual root，DL)，以往研究也已经证实DL 在蒙古人种中存在比例明显较高，在人群中检出概率约为29.8%～31.98%[2,10]，而4 根管的下颌第一磨牙约占43%～46.17%[1,11]与我们的研究结果相近。以上结果表明，在临床治疗中需高度关注下颌第一磨牙的根管分布，结合影像学表现避免遗漏造成治疗失败。

下颌第一前磨牙的牙根常有根面凹陷、甚至分开成多根，这种现象称为Tomes’根，被认为与单根过渡到多根牙有关。此现象最早是由学者Tomes在1923 年时提出，学者GU[9]根据Arizona State University dental anthropology scoring system(ASUDAS)的分类标准，将各组中的下颌第一前磨牙根面凹陷深度进行测量得出范围值。以上分类法仅限于下颌第一前磨牙并没有用于下颌第一磨牙，但临床上常常能观察到下颌第一磨牙近中根远中面有根面凹陷存在，且该处在牙周治疗和清洁中难以触及，为疗效带来很大的影响。在观察中发现下颌第一磨牙根面凹陷情况有别于下颌前磨牙的Tomes’根，故在参考Gu 的实验方法后，我们首次对下颌第一磨牙的根面凹陷进行了定量研究和系统分析，以角度将根面凹陷的程度分类，同时把深度和宽度数值计算入内。由于测量数值较小，因此实验中选用中点而非垂点做c 点能减小测量误差，此外下颌第一磨牙近中根远中面未见内卷型凹陷，采用角度做定量指标较直观。此外，在分级中0～4 级根据凹陷程度和位置分级，但5 级定义为多根是因为下颌近中牙根可能存在着额外牙根-近中颊根(radix paramolaris,RP)，其发生率和远中舌根一样受种族影响。文献中报道RP 在非洲人群中发生率为1.5～3%，印度人约为2%[12]，沙特地阿拉伯人群中约为0.3%[13]，目前尚未有针对中国人发生率的统计。本实验中未发现有RP 存在，但为了完善分类，我们仍将近中牙根存在多根的可能性纳入考量。

下颌第一磨牙近中根的远中壁是带状穿孔的常见部位，在此研究中也发现到所有下颌第一磨牙近中根的远中面都存在不同程度凹陷，超过一半(56.1%)有近远中面凹陷，还有30.6%样本角度＜139 度。因此，若此处有MMC 的存在或需要对峡部进行清洁时，应注意避免过度预备或偏移根管走形导致侧穿。我们还发现年龄和根面凹陷程度呈现负相关，推测可能与牙骨质随年龄增生有关，虽然单从这个结果而言老年人发生侧穿的概率较低，且在牙周治疗后较不易出现敏感，但临床上还需要整体综合考虑如牙根的弯曲程度、根管结构、附着丧失的严重程度等，才能对治疗的风险和疗效做整体分析。

老年人患者容易发生根管钙化，导致根管变细、甚至封闭。从感染控制的角度，临床医生应尽量去除感染提高疗效，但许多年长者身体条件欠佳、难以耐受长时间的治疗和张口，因此术前评估显得更加重要，此外，在治疗时也需要更加关注患者的状态，应在安全和疗效之间取得平衡。本实验仅对老年人下颌第一磨牙的根管结构和根面形态进行了初步探索，后续还需进一步探讨牙齿结构的增龄化改变，为人口持续增加的老年人群提供临床操作依据。