乳腺癌MRI 间接征象在预测远处转移中的临床价值研究

苏春艳，付 兵，杨 智，聂 丹

（成都市第五人民医院放射科，四川 成都 611130）

乳腺癌是一种女性常见的恶性肿瘤，大约占新发癌症的20%，在女性所有癌症死亡率中占15%，远处转移是导致乳腺癌患者死亡的主要原因[1-2]。目前MRI 凭借其无辐射、高软组织对比、功能显像等优点成为乳腺癌诊断与分期应用较为广泛的检查方法[3]。在临床工作中，我们发现发生远处转移的乳腺癌随访患者术前MRI 的一些征象出现的比例比较高，因此，本研究旨在通过分析术前乳腺癌的MRI间接征象与随访过程中发生远处转移的具体关系，为临床制定个性化的治疗与随访方案提供相关依据和帮助。

1 材料与方法

1.1 材料

收集2012 年1 月—2017 年11 月在我院住院并经过手术或穿刺病理证实的浸润性乳腺导管癌患者185 例，其中发生远处转移53 例，未转移132 例。患者均为女性，年龄32～70 岁，术前均进行乳腺MRI 扫描、头胸腹部及骨骼的影像学检查，手术前后均按照乳腺癌诊治规范处置，并定期行胸腹部CT、头颅MRI、骨扫描等检查，未发生远处转移的患者随访时间大于2 年，将初诊时已发生远处转移的患者排除。

1.2 MRI 扫描技术

使用1.5T 超导型MR 扫描仪（Philips，Achieva），乳腺专用线圈。具体方法：患者取俯卧位，头先入并上举双臂，头、肩部及腹部均适当垫高，双乳自然悬垂在乳腺线圈中保持对称且紧贴线圈；扫描部位包括腋窝与双乳；增强扫描对比剂选用钆喷酸葡胺或钆特酸葡胺，剂量为0.2 mmol/kg 体质量，注射速率2.5 mL/s，造影剂注射完成后，以相同速率注射20 mL 生理盐水。

扫描序列及参数：横轴位T1WI，TR 540 ms，TE 10 ms，反转角（FA）90°，矩阵512×512，FOV 340 mm×340 mm，层厚5.0 mm，层间隔1 mm，图像数共26 层，扫描时间3 min；横轴位T2WI 压脂序列，TR 2 930 ms，TE 65ms，反转角（FA）90°，矩阵512×512，FOV 340mm×340 mm，层厚5.0 mm，层间隔1 mm，图像数共26层，扫描时间3 min；DWI 序列（b=0、600 s/mm2），TR 5 650 ms，TE 82 ms，FOV 340 mm×340 mm，矩 阵172×169，层厚5 mm，层间隔1 mm，图像数共26 层，扫描时间3 min；动态增强扫描轴面扫描，TR 7.0 ms，TE 3.4 ms，FA 10°，矩阵512×512，FOV 340 mm×340 mm，共重复扫描10 个时相，每个时相100 层。

1.3 图像分析及后处理

所有入组病例将数据及时传送到后处理工作站，采取Philips 相应后处理软件进行分析，所有病例均由两名有5 年乳腺MRI 诊断经验的主治医师对数据进行采集，当两名医师意见不一致时相互讨论以获得一致意见。

收集乳腺癌MRI 的间接征象包括：①血管增多：肿块周围较对侧血管增粗、增多；②皮肤增厚：肿块邻近皮肤增厚；③乳头回缩：乳头较对侧回缩；④胸大肌受侵：胸大肌与肿块间脂肪间隙消失，胸大肌向肿块方向凹陷、异常强化；⑤水肿：肿块周围不强化，T2WI 高信号环绕；⑥异常导管：单侧导管内径异常扩张或走向扭曲、强化异常；⑦实质侵犯：肿块周围条状、小片状异常强化；⑧腋窝淋巴结增大：短径＞1.0 cm、长径/短径＜1.5。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件包进行处理。变量资料采用完全随机设计两样本t 检验；分类变量采用χ2检验构成比的比较分析；间接征象数量与远处转移间的关系采用秩相关检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

乳腺癌病例185 例，其中发生远处转移53 例，年龄（53±9）岁，未转移132 例，年龄（51±8）岁，两组间年龄差异无统计学意义（P=0.343）。

2.1 转移组与未转移组间接MRI 特征比较

转移组与未转移组间皮肤增厚、乳头回缩、周围侵犯、腋窝淋巴结增大的差异有统计学意义（P＜0.05），转移组发生比例更高，转移组比例分别为75.5%、58.5%、47.2%、64.2%。两组间血管增粗、胸大肌受累、周围水肿、异常导管的差异无统计学意义（P＞0.05）（表1，图1～4）。

图1～4 同一病人，32 岁，术后为左乳浸润性导管癌，术前可见左乳皮肤增厚（图1），左侧腋窝淋巴结增大（图2），术后证实左侧腋窝淋巴结转移，术前检查未见转移（图3），术后4 月复查发现骨转移（图4）。Figure 1～4.A 32-year-old patient with invasive ductal carcinoma of the left breast.Before operation,thickening of left breast skin (Figure 1) and left axillary lymph node enlargement(Figure 2) were seen.After operation,the left axillary lymph node metastasis was confirmed(Figure 2),preoperative examination showed no metastasis(Figure 3).Bone metastasis was found four months after operation(Figure 4).

表1 转移组与未转移组MRI 间接征象比较

2.2 MRI 间接征象数量与远处转移的关系

按上述结果将差异有意义的MRI 间接征象进行数量统计，征象包括皮肤增厚、乳头内陷、实质侵犯、腋窝淋巴结增大4 个，结果分为5 组，分别为0～4 个，资料为等级资料。采用Spearman 秩相关进行分析，结果发现MRI 间接征象数量与远处转移存在正相关关系，相关系数为0.530，说明间接征象数量越多，发生远处转移的概率越大，但相关性较低，为中度相关（表2）。

表2 间接MRI 征象数量与远处转移的关系

3 讨论

乳腺癌严重危害着女性的身心健康，对其进行早期诊断、早期治疗一直是临床研究工作的重点[4]。发生远处转移的乳腺癌患者预后较差，因此对于早期发现可能发生远处转移的乳腺癌患者或者对发生远处转移风险较高的患者，制定个性化的治疗与随访方案，对改善其预后、预测生存期具有重要的临床意义[5-6]。Dietzel 等[7]以17 个MRI 影像特征为基础构建预测淋巴结转移的模型，准确率达到中等水平；汤加等[8]研究显示肿块型病变、病变多发、T2WI 信号不均匀、最大径较大的乳腺癌更易发生远处转移。本研究主要分析乳腺癌MRI 间接征象与发生远处转移的关系。

3.1 乳腺癌MRI 间接征象与远处转移的关系

本研究中纳入研究的MRI 间接征象共出现611 例，其中转移组出现227 例，未转移组384 例，位于第1 位的是肿块周围水肿（135 例（22.1%）），末位的是胸大肌受累（23 例（3.8%））。转移组中比例最高的是皮肤增厚（40 例（17.6%）），最少的是胸大肌受累（9 例（4.0%））；未转移组中位于第1 位的是周围水肿（97 例（25.3%）），最少的是胸大肌受累（15例（3.9%））。本研究统计结果显示患侧皮肤增厚、乳头回缩、周围实质侵犯、腋窝淋巴结增大的患者更易发生远处转移，转移组比例分别为75.5%、58.5%、47.2%、64.2%。牟方胜等[9]研究表明当MRI 间接征象出现皮肤增厚、凹陷及乳头凹陷时，提示N 分期相对较晚，预后相对较差，与本研究结果一致。当乳腺出现皮肤增厚、乳头回缩[10]、周围实质侵犯、腋窝淋巴结增大时，说明肿瘤周围皮肤因为淋巴回流障碍、血供增多、静脉淤血或肿瘤已直接侵犯皮肤而导致皮肤增厚，癌灶已浸润乳头导致乳头回缩，癌细胞已侵犯淋巴系统[11]，此时肿瘤侵犯性强，血管内可能已有癌细胞侵犯生长，且肿块周围微小浸润早期手术可能不能完全切除，其发生远处转移的概率较高[12]。当MRI 间接征象仅出现周围血管增多时，说明肿瘤分期仍较早[13-14]。本研究结果显示胸大肌受累在两组间差异无统计学意义，笔者分析可能与该研究中此征象出现次数较低有关。

3.2 乳腺癌MRI 间接征象数量与远处转移的关系

本研究通过分析转移组与未转移组间每例患者MRI 间接征象数量的秩相关性（其中MRI 间接征像为上述差异有统计学意义的征象），统计得出两组间差异有统计学意义，间接征象数量与转移呈中度相关，相关系数为0.530，可见MRI 间接征象越多，发生转移的概率越高。可能当肿块出现较多MRI 间接征象时，病变发生的时间亦较长，周围肿瘤血管增多，容易导致肿瘤细胞的侵犯、播散，但其相关性不是很高，可能与分子分型、治疗方式等有关。

综上所述，乳腺癌患者出现皮肤增厚、乳头回缩、周围实质侵犯、腋窝淋巴结增大时，更易发生远处转移，且MRI 间接征像出现数量越多，发生远处转移的概率越大，对预测乳腺癌远处转移具有重要的临床意义。同时该研究也存在一定的局限性，有些患者随访时间未超过5 年，未进行分子分型间的对比。将来继续纳入更多的数据包括直接征象、分子分型等进行进一步研究。