CTA 在腹主动脉瘤患者诊断中的应用及对EVAR 术前及术后内漏的评估

王 铮，杨 博

（中国人民解放军联勤保障部队第983 医院放射诊断科，天津 300142）

腹主动脉瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主动脉直径增大超过50%，呈瘤样扩张，这种扩张是由于动脉中层结构遭到破坏，动脉血管壁在血流冲击和压力下形成膨出形变导致的[1]。AAA多发于60 岁以上的男性，可压迫胸腔、肠道、泌尿系统、胆管，形成胸、腹部搏动性包块，随着直径扩张增加，AAA 发生破裂的风险越高，AAA 破裂是危险性极高的外科急症[2]。但只有约1/3 的AAA 患者会有明显的疼痛感，且疼痛感不具有特异性，其他患者可无明显体征，AAA 患者突然出现急剧腹痛被视为最危险的信号，一旦破裂，患者将面临较高的死亡风险[3]。因此，早诊断、早治疗对预后具有重要意义，临床最简单的检查方法是腹部触诊，但该方法比较粗糙，无法确定瘤体的大小和具体范围，无法为后续手术提供精确的参考信息。随着影像学技术的发展，多层螺旋CT 血管成像（Multi-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA）因分辨率高、速度快、可进行后期处理等优点，被广泛应用于各种疾病的诊断中，能清晰显示血管和瘤体的解剖关系，有利于临床诊断和术前评估。AAA 的临床治疗以AAA 腔内隔绝术（Endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR）为主，但该手术术后常伴随并发症——内漏，发生率可高达10%～45%[4]。MSCTA 术前诊断有利于EVAR 顺利进行，MSCTA 还可用于术后随访观察，亦可用于内漏的诊断，因此本研究拟探讨MSCTA 对AAA 患者的术前诊断和评估术后发生内漏的临床应用价值，以期为临床诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月—2019 年1 月中国人民解放军联勤保障部队第983 医院高度疑似AAA 的患者116 例为研究对象，其中男98 例，女18 例，年龄49～78 岁。患者的临床症状主要表现为腹痛或腰部疼痛，经查体腹部可触及搏动性包块，少数患者伴有恶心症状。其中66 例患者有冠心病史，79 例患者伴有高血压，22 例伴有糖尿病，77 例有吸烟史。所有患者均在中国人民解放军联勤保障部队第983 医院行MSCTA 和数字显影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）检查，并以DSA 检查结果为金标准。本研究已获得本院伦理委员会批准。

1.2 纳排标准

纳入标准：①经DSA 诊断符合AAA 标准[5]，确诊为AAA；②能耐受MSCTA 和DSA 相关检查；③确诊后在我院行EVAR；④在检查前与研究对象及家属谈话，已签署知情同意书。

排除标准：①伴有精神疾病无法沟通的患者；②对碘过敏的患者；③伴有严重脏器疾病不能完成相关检查的患者。

1.3 方法

所有受试者均进行64 排MSCTA（Siemens Sensation Cardiac）扫描，扫描前进行呼吸训练。患者取仰卧位，双手上举尽量平直，减少阻力以防止压力过大导致血管损伤、破裂。扫描范围包括膈肌上2 cm至盆腔下缘，进行增强扫描。管电流250 mAs，管电压120 kV，扫描前经肘静脉采取20G 留置针注射20 mL 生理盐水，对比剂总量为2 mL/kg，注射速度为5.0 mL/s，注射完成后以同样速度注射20 mL 生理盐水。启动追踪扫描，触发阈值150 HU，参数设置：螺距0.329 mm，层厚3 mm，重建层厚0.9 mm，间隔0.9 mm，扫描时间15～20 s。扫描结束后，将原始数据上传至工作站进行后处理，由两位经验丰富的心血管影像科医师分别独立阅片，一位主治医师对阅片结果进行记录整理，如发现两人意见不一致，则再请教第三位影像科医师，共同商议确定结果。后处理包括最大密度投影（MIP）、容积再现（VRT）、多平面重建（MPR），对重建后的图像进行观察，记录动脉瘤的形态特征并进行分型，测量参数主要包括瘤体直径、瘤体长度、近端瘤颈直径、近端瘤颈长度、近端瘤颈角度等。同时对瘤颈部是否存在血栓、钙化、破裂以及瘤体是否存在附壁血栓、双侧髂总动脉是否受累等情况进行评估。

所有患者在MSCTA 检查后再行DSA 检查，并测量以上参数，以DSA 为金标准，比较MSCTA 术前诊断的准确性。所有患者根据MSCTA 和DSA 检测结果行EVAR，在术后1 周行CTA 复查，并于术后2周开始门诊随访至术后12 月，行MSCTA 检查，随访检测操作、参数和选取的层面及位置与术前一致。观察术后支架的位置及形态，观察受累血管术后情况，以确定是否发生内漏。内漏的诊断标准[6]：支架和血管壁未完全吻合导致的异常血流，分型如下：Ⅰ型：移植物周围内漏，血液经腔内移植物近心端或远心端的裂隙流入瘤腔；Ⅱ型：反流性内漏，血液经腔内移植物与分支血管返流入瘤腔；Ⅲ型：从腔内移植物破损处流入夹层假腔；Ⅳ型：血液从腔内移植物针孔处溢出并沿邻近分支血管反流进入夹层假腔。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用百分比表示，进行卡方分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCTA 和DSA 诊断结果比较

116 例疑似患者中，经DSA 确诊112 例为AAA，MSCTA 检出110 例，两者间差异无统计学意义（χ2=0.418，P=0.518）。MSCTA 和DSA 在瘤体直径、瘤体长度、近端瘤颈直径、近端瘤颈长度、近端瘤颈与瘤体夹角、肾下腹主动脉直径等参数的测量结果间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 MSCTA 和DSA 参数比较

2.2 MSCTA 和DSA 术前评估结果比较

MSCTA 和DSA 在EVAR 术前评估中，Debakey分型、形态、病变部位以及其它临床特征的检出率间差异均无统计学意义（P＞0.05）（图1），详见表2。

图1 CT 增强扫描示腹主动脉局部腔径增宽，大于正常径50%，强化密度均匀，未见明确夹层、龛影或充盈缺损征象。图2 矢状位重建示瘤体成梭形扩张，腔壁光滑，未见粥样斑块内移。图3～6 VRT 示瘤体位于腹主动脉一侧，肾动脉下方，且未累及双侧髂动脉，与周围大血管分界清楚。图7 MDCT 冠状位MPR 示瘤腔无明显变形，内壁多发钙化，未见明确附壁血栓形成。Figure 1. The enhanced CT scan showed that the local diameter of abdominal aorta was widened,50% larger than the normal diameter,and the enhancement density was uniform,without clear signs of dissection,niche or filling defect.Figure 2. Sagittal reconstruction showed fusiform expansion of the tumor,smooth cavity wall,and no atherosclerotic plaque migration.Figure 3～6. VRT showed that the aneurysm was located on one side of abdominal aorta,below the renal artery,and had not involve bilateral iliac artery.Figure 7. MDCT coronal MPR showed that there was no obvious deformation in the aneurysm cavity,multiple calcification in the inner wall,and no clear mural thrombosis.

表2 MSCTA 与DSA 术前评估比较

2.3 术后内漏评估结果

所有确诊患者均行EVAR 且手术成功，在术后1 年MSCTA 随访过程中，共发现15 例内漏，内漏发生率为13.39%，其余患者未发生支架移位、断裂等情况。15 例患者均为Ⅰ型内漏，其中10 例患者为支架近端内漏，5 例患者为支架远端内漏，15 例患者在确诊内漏后行球囊扩张术，术中所见符合MSCTA诊断，术后复查，内漏消失。

3 讨论

AAA 是一种主要由动脉粥样硬化引起的心血管疾病，好发于中老年男性群体。中老年人群多伴有高血脂高血压，主动脉壁上形成附着斑块，血管弹性下降，腹主动脉管壁在高压血流的冲击下发生形变扩张形成瘤体[7]。但仅约1/3 的患者会表现出典型的临床症状，多为突发性急性腹痛、腰背疼痛，可触及搏动性肿块，这是动脉瘤破裂的先兆，其他患者多无明显的临床特征[8]。AAA 患者一旦发生动脉瘤破裂，若不及时救治，将面临较高的死亡风险。目前，DSA是诊断AAA 的金标准，但该法为有创检查，MRI 有一定的禁忌症，需要患者较高的配合度，超声检查受患者体型影响，都具有一定的局限性。寻找一种高准确率、操作方便、应用性广的检查方法对AAA 的诊断具有重要意义。

随着影像学技术的发展，MSCTA 的临床应用越来越广泛，对心血管疾病具有良好的诊断效果[9-10]。本研究以DSA 结果为金标准，对116 例高度疑似AAA 患者进行检查，结果经DSA 确诊112 例，MSCTA 检出110 例，两者间差异无统计学意义，具有极高的准确度。进一步对AAA 的具体参数进行比较，发现MSCTA 和DSA 间差异均无统计学意义，两者在Debakey 分型、形态、病变部位以及动脉瘤破裂、血栓形成、累及双侧髂总动脉、累及单侧或双侧髂总动脉分叉部等特征上的检出率间差异均无统计学意义。本研究进行了MIP、VRT、MPR 等后处理，其中轴位图像是成像的基础，能通过周围图像获得患者病灶的基本信息，MIP、VRT、MPR 等后处理方式可以通过重建和变化来弥补轴位显示的不足[11]。其中MIP 可以观察主动脉和小分支动脉血管的整体形态，VRT 无法显示血管的整体形态，但能准确反映动脉瘤与邻近血管的解剖关系，可以与MIP 互补，显示血管的整体形态和局部解剖，确定动脉瘤分型、大小、形态和确切位置[12]。MPR 将扫描得到的数据进行有目的的重组，从多个角度，包括矢状位、冠状位、任意斜面等进行重组观察，避开无关结构，可以清晰显示血管壁的血栓及管腔情况[13]。苏钦等[14]比较了MSCTA 和DSA 对50 例主动脉夹层的诊断效果，发现两者在检出率、主动脉直径的测量上差异均无统计学意义，且MSCTA 对夹层血栓及动脉壁钙化的检测效果优于DSA。张专昌等[15]对48 例经手术或DSA 确诊的急性主动脉综合征患者进行MSCTA 检查，发现MSCTA 能清晰显示病变位置、累及范围及主动脉整体情况。笔者认为MSCTA 可用于AAA 的术前诊断，具有以下优点：①与DSA 相比，不具有创伤性，操作简单、快捷、安全；②随着MSCTA 精度的提高，对比剂用量减少，辐射少；③成像质量好，分辨率高，精度高，信噪比低，伪影少，能清晰显示血管的形态和病变情况；④有强大的后处理功能，进行一次增强扫描获得所有数据后，可以通过多种后处理重建方法，从多个角度、不同平面对图像进行还原、旋转，对于病变结构区域的解剖关系能准确还原，并明确邻近血管受累、血管钙化以及血栓等情况[16-17]。

经MSCTA 术前检查，外科医生可以清晰的获得腹主动脉及分支血管的整体和细节信息，确认瘤体的形状、大小以及与周围血管组织的解剖关系，是手术顺利进行的基础。EVAR 是AAA 临床最常用的术式，但术后发生内漏等并发症仍无法完全避免。本研究中，所有确诊的患者均顺利完成手术。AAA 患者在EVAR 术后通常需要定期随访以观察内漏情况，DSA 为有创性检查，不适合用于术后定期筛查。通过术前评估，我们发现MSCTA 具有可与DSA 相媲美的准确度，能清晰显示血管的形态和管壁的状况，因此将MSCTA 应用于术后定期随访中，在术后1 年随访期内，共发现15 例内漏，并在术中得到证实，说明MSCTA 用于术后内漏的评估是可行有效的。目前关于MSCTA 评估AAA 患者EVAR 术后内漏的报道较少，朱先进等[18]曾报道将256 层螺旋CT用于EVAR 术后并发症的随访是有效的检测方法。

综上所述，MSCTA 可用于AAA 的术前诊断和术后内漏随访，值得临床推广。