MSCTA 对冠心病患者冠状动脉狭窄程度及斑块稳定性的评估价值分析

孙 萍，张 怡，王华斌，姚 杰，郭兆凌

（1.南京市中心医院，江苏 南京 210018；2.南京医科大学第一附属医院医学影像科，江苏 南京 210029）

冠心病（Coronary heart disease，CHD）为高发心血管疾病，早期缺乏特异性症状，严重时可出现胸痛、休克等症状，早期诊断与治疗是改善患者预后的关键。冠状动脉造影（Coronary angiography，CAG）是评估CHD 患者冠状动脉狭窄情况及斑块情况的首选检查方法，但其有一定创伤性，且费用高昂，因而临床应用受限[1]。近年来，多层螺旋CT 血管造影（MSCTA）凭借无创、操作简便、费用低等优点，被广泛用于心血管类疾病的检查[2]。已有证据发现[3]，MSCTA对冠脉狭窄病变的诊断有较高的效能，可与CAG 保持较高的一致性，但其用于CHD 冠脉狭窄程度及斑块稳定性的评估仍鲜有报道。本研究以120 例CHD患者为例，同时行CAG、MSCTA 检查，探讨MSCTA对CHD 患者冠脉狭窄程度及斑块稳定性的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2018 年4 月—2020 年11 月收治的120 例CHD 患者，其中男68 例，女52 例；年龄36～75 岁，平均（63.12±6.06）岁；病程1～8 年，平均（4.21±1.32）年；体质量指数19～28 kg/m2，平均（23.87±2.16）kg/m2；心绞痛类型：稳定型心绞痛74例、不稳定型心绞痛46 例。

纳入标准：①经临床症状、心电图、实验室检查诊断为CHD；②年龄＞18 岁；③未采取过经皮球囊扩张、冠脉支架植入术等治疗；④1 周内先后行CAG、MSCTA 检查。

排除标准：①有精神病史者；②伴严重脑、肝、肾功能障碍者；③伴严重心瓣膜、心源性休克者；④对造影剂过敏者；⑤妊娠与哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 CAG 检查

常规消毒，麻醉满意后股动脉或桡动脉穿刺，将导管置于左右冠状动脉及主要分支开口处，采用数字减影血管造影系统以Judkin 法对左冠状动脉和右冠状动脉血管进行多体位投照（包括左前斜位、右前斜位、正位），记录左、右冠状动脉影像，用造影检查辅助软件测量冠状动脉管腔狭窄程度。

1.2.2 MSCTA 检查

采用Philips Ingenuity Core 64 排128 层螺旋CT 机，检查前禁食4 h，心率控制在70～80 次/min，心率过高者检查前半小时可口服酒石酸美托洛尔片，并于CTA 检查前舌下含服0.5 mg 硝酸甘油。患者取仰卧位，先行冠脉平扫，一次性屏住呼吸，管电压120 kV，管电流800 mA，螺距0.18，矩阵128 mm×0.625 mm，X 线管旋转时间270 ms，由气管分叉1 cm处扫描至胸廓膈肌。经头静脉团注75 mL 欧乃派克（碘海醇）350 mg/mL 行增强扫描，流率5.0 mL/s，预扫描后测主动脉根部增强峰值时间，在此时间上加10 s 作为冠状动脉CT 扫描的延迟时间。将患者冠状动脉影像数据传至工作站，动态观察薄层图像，采用心脏标准算法，按照75%和45%R-R 间期时相重建。图像质量不佳时，可自5%～95%每间隔10 进行多相位人工重建，筛选最佳图像。冠状动脉显示方法包括横断面影像、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP），采用心血管优化分析软件进行冠脉及其分支图像后处理，以显示冠脉及其分支，评价冠脉狭窄程度和斑块性质。

1.2.3 判定标准

CAG 检查结果的判定：观察冠状动脉血管直径，采用目测法进行评估[4]，狭窄程度=（狭窄部位血管直径-最狭窄管腔直径）/最狭窄管腔直径×100%，狭窄程度=0 为无狭窄，狭窄程度＞0 为存在狭窄，其中＞0～50%为轻度狭窄，＞50%～75%为中度狭窄，＞75%为重度狭窄。

MSCTA 检查结果的判定：①狭窄程度评估：采用1 mm 层厚的横轴面图像进行手工测量，测量部位为管腔、斑块最明显处，同时测量狭窄处管腔面积、血管面积、斑块面积、斑块最大径与最小径、管腔最大径与最小径、血管最大径与最小径、近远端参考血管面积。血管狭窄程度（SD）=斑块面积（PA）/参考部位血管面积（NA）×100%，其中NA=（近端+远端）参考血管横截面积/2，PA=NA-LA（病变处管腔横截面积）。狭窄程度分级：SD=0 为无狭窄，SD＞0～50%为轻度狭窄；SD＞50%～75%为中度狭窄；SD＞75%为重度狭窄。②斑块稳定性：于原始横轴面图像上在斑块部位采集不同方向的5 个感兴趣区（ROI），测量CT 值后取平均值，测量时ROI 置于区域中心且至少大于管腔面积90%（避开斑块）。CT 值为（49±22）HU，为软斑块；CT 值为（91±22）HU，为混合斑块；CT 值为（361±156）HU，为钙化斑块[5]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料用例（%）表示，比较采取χ2检验；计量资料用均数±标准差（）表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCTA 对冠状动脉狭窄的检出效能

根据美国心脏病协会的冠脉节段分法，冠脉分为17 节段。120 例CHD 患者完成了2 040 个节段的检查。其中CAG 检出464 个节段狭窄、1 576 个节段无狭窄。MSCTA 检出468 个节段狭窄、1 572 个节段无狭窄。MSCTA 检测冠脉狭窄的灵敏度为95.73%（448/468），特异度为98.73%（1 556/1 576）（表1）。

表1 MSCTA 对CHD 的检出效能（例（%））

2.2 MSCTA 对狭窄程度的评估

MSCTA 对冠脉狭窄程度有较高的评估作用，与CAG 的狭窄程度分级结果无明显差异（P＞0.05）（表2）。

表2 MSCTA 对狭窄程度的评估（例（%））

2.3 MSCTA 对冠脉斑块的检出情况

74 例稳定型心绞痛患者中共检出冠脉狭窄258 处，46 例不稳定型心绞痛患者中检出210 处。其中软斑块168 个、混合斑块142 个、钙化斑块158个。稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛患者斑块性质间差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 MSCTA 检出斑块情况（例（%））

2.4 影像资料分析

120 例CHD 患者中，91 例（75.83%）患者经MSCT检查未出现冠脉狭窄，冠状动脉回旋支的MSCTA观察无狭窄（图1），冠状动脉单纯左前降支的MSCTA 观察无狭窄（图2）。

29 例（24.17%）经MSCT 检查出现冠脉狭窄，其中8 例轻度狭窄（6.67%），共检出轻度狭窄节段103支，主要为左前降支。1 例患者MSCTA 检查示冠状动脉单纯左前降支轻度狭窄，硬斑块，狭窄程度约为30%（图3）；1 例患者MSCTA 检查示冠状动脉单纯左前降支轻度狭窄，软斑块，狭窄程度约为40%（图4）。10 例中度狭窄（8.33%），共检出中度狭窄节段168 支，主要为回旋支和左前降支。1 例患者MSCTA 检查示冠状动脉回旋支中度狭窄，硬斑块，狭窄程度约为65%（图5）；1 例患者MSCTA 检查示冠状动脉单纯左前降支中度狭窄，软斑块，狭窄程度约为70%（图6）。11例重度狭窄（9.17%）。共检出中度狭窄节段197 支，主要为左前降支。1 例患者MSCTA 检查示冠状动脉单纯左前降支重度狭窄，硬斑块，狭窄程度约为95%（图7）；1 例患者MSCTA 检查示冠状动脉单纯左前降支重度狭窄，软斑块，狭窄程度约为85%（图8）。

图1～8 CHD 患者无狭窄及轻度、中度、重度狭窄的MSCTA 图像。图1：冠状动脉回旋支无狭窄。图2：冠状动脉单纯左前降支无狭窄。图3：冠状动脉单纯左前降支轻度狭窄并伴硬斑块。图4：冠状动脉单纯左前降支轻度狭窄并伴软斑块。图5：冠状动脉回旋支中度狭窄并伴硬斑块。图6：冠状动脉单纯左前降支中度狭窄并伴软斑块。图7：冠状动脉单纯左前降支重度狭窄并伴硬斑块。图8：冠状动脉单纯左前降支重度狭窄并伴软斑块。Figure 1～8. MSCTA images with no stenosis,mild,moderate,and severe stenosis in patients with CHD.Figure 1:No stenosis of the circumflex coronary artery.Figure 2:Left anterior descending coronary artery without stenosis.Figure 3:Left anterior descending coronary artery with mild stenosis with hard plaque.Figure 4:Left anterior descending coronary artery with mild stenosis with soft plaque.Figure 5:Moderate stenosis of the circumflex coronary artery with hard plaque.Figure 6:Left anterior descending coronary artery with moderate stenosis and soft plaque.Figure 7:Left anterior descending coronary artery with severe stenosis hard plaque.Figure 8:Severe stenosis of the left anterior descending coronary artery with soft plaque.

3 讨论

CHD 为老年人群常见病，受到生活习惯、饮食改变、老龄化等因素影响，CHD 发病率日趋升高。CHD的检查方法较多，包括心脏MRI、血管超声、负荷心脏超声等，但对冠脉狭窄的显示不佳[6]。目前，CAG是冠脉狭窄评估的金标准，其导管经股动脉或桡动脉穿刺后插至冠脉开口，造影后观察及判断冠脉情况。但CAG 具有创伤性，且价格昂贵，临床应用受限。而CHD 中不稳定型心绞痛、非ST 段抬高型心肌梗死等的心电图及临床表现缺乏典型，且冠脉病变程度不一，使病情评估难度较大，成为临床关注重点[7]。

近年来，CTA 在心血管疾病中得到广泛应用，其中以MSCTA 较为常见，具有扫描速度快、时间和空间分辨率高、可清晰显示冠脉解剖学结构等优点。本研究结果显示，120 例CHD 患者中，CAG 共检出464 个节段狭窄，而MSCTA 检出468 个节段狭窄，以CAG 为金标准，MSCTA 检出CHD 患者冠脉狭窄的灵敏度为95.73%、特异度为98.73%，提示其对冠脉狭窄具有较高的检出效能。此外，MSCTA 对冠脉轻度、中度及重度狭窄的评估结果与CAG 结果无明显差异（P＞0.05），提示MSCTA 可较准确的对冠脉狭窄程度进行分级。MSCTA 具有极高的空间分辨率，且纵轴覆盖面广泛，一次性可采集64 排通道信息，并计算出128 层图像，并通过重建矢状面、冠状面、横断面的图像来提高图像质量，为冠脉狭窄的检出及狭窄程度的评估提供有利信息[8-9]。国外研究表明[10]，MSCTA 可清晰显示冠脉的主干、前降支、回旋支和右冠脉等情况，有利于冠脉狭窄的准确评价，与本研究结论一致。

斑块病变是冠脉狭窄形成的主要原因，同时斑块性质也会影响CHD 患者的预后，通常非钙化、混合斑块的稳定性较低，引发冠脉狭窄后更易造成血管破裂，增加冠脉急性缺血、缺氧诱发心肌坏死的风险；而钙化斑块稳定性相对较高，虽然导致冠脉狭窄，但因其所致血管破裂、心肌坏死的风险相对较低[11-12]。本研究中，稳定型心绞痛患者的斑块以钙化斑块为主，占48.84%，而不稳定型心绞痛患者的斑块则以软斑块为主，占55.71%，与以往研究结论相符[13]。国外研究认为[14]，冠状动脉的斑块性质与罪犯血管狭窄程度及预后有关，原因为钙化斑块是由冠脉内蛋白质变性分解形成的磷酸盐或（和）坏死组织累积并与钙结合形成磷酸钙并在冠脉管壁经长时间的沉积而成，因此钙化斑块的稳定性相对较高，不易裂碎，对冠脉病变影响较小；软斑块、混合斑块的成分相对复杂，且不稳定，而血管具有正性重塑特点，因此与钙化斑块相比，软斑块、混合斑块的局部剪切力、轴向应力增大，因此极易裂碎而引起血管阻塞，预后相对较差。国外研究也证实[15]软斑块与混合斑块的稳定性低，破裂时可形成血栓，造成血管狭窄，引发冠脉急性突发事件，是造成不稳定型心绞痛的主要原因；而钙化斑块可使冠脉管腔局部负性重构，提高斑块稳定性，与本研究结论一致。MSCTA 也有其局限之处，如伴随严重血管钙化、心动过速、心律不齐等情况时，易造成图像伪影或图像质量不良，不利于检查结果的提高。

综上所述，MSCTA 可有效评估冠脉狭窄及斑块性质，为CHD 患者合理治疗及猝死预防提供重要信息，且具有无创、重复性高的优点，值得推广。