CT 诊断气肿性膀胱炎及气肿性膀胱憩室炎1 例

张康微，毛新清，杨保晴，魏 来，王培军

（同济大学附属同济医院放射科，上海 200065）

病例 男，99 岁，因“发热、血尿1 d”于2020 年12 月12 日就诊。查体：体温38.2 ℃，脉搏130 次/min，呼吸频率20 次/min，血压148/87 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率130 次/min；神志清楚，痴呆貌，对答困难，极度消瘦，一般情况较差；双肺呼吸音清，腹软，脐右侧可扪及较大圆形包块，压痛明显，拒按。既往有高血压、心脏病、静脉曲张病史，否认糖尿病病史。实验室检查：肝功能未见明显异常；餐后血糖6.96 mmol/L；空腹血糖4.33 mmol/L；血常规：白细胞18.15×109L-1，中性粒细胞百分比94.1%，中性粒细胞计数17.08×109L-1，C 反应蛋白78.21 mg/L；B 型钠尿肽518.1 pg/mL；肌酐149 μmol/L，尿素11.2 mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（-），隐血（++++），白细胞酯酶（+++），红细胞（镜检）682 μL-1，白细胞353 μL-1。

CT 检查：膀胱体积增大，其内未见明显气液平，膀胱壁毛糙、增厚，内缘呈锯齿状，壁内见大量气体影环绕，其右前方见囊状突起，与膀胱相沟通，其内见气液平面，壁内见气体影，膀胱周围脂肪间隙内见游离小斑片气体影；前列腺体积增大，其旁也可见游离小斑片气体影（图1～6）。

结合临床表现及CT 检查诊断：①膀胱及憩室气肿性炎症；②前列腺增生；③尿潴留。予以膀胱冲洗，头孢米诺、左氧氟沙星等抗生素静脉滴注，卡络磺止血治疗后好转。

图1～3 利用MPR 技术多方位显示了膀胱憩室（红色箭头）与膀胱的关系，膀胱壁毛糙、增厚，内缘不规则，呈锯齿状，壁内见大量气体影环绕，其右前方见较大囊状突起，囊壁及囊内见气体影，与膀胱相沟通，其内气液平为囊内壁破损气体经壁间逸入囊腔所致。图4 膀胱周围脂肪间隙内见游离小斑片气体影，为膀胱外壁破损，壁间气体逸出所致（黄色箭头）。图5，6 可见重度增生的前列腺，其旁也可见游离小斑片气体影，亦为膀胱外壁破损，壁间气体逸出所致（红色箭头）。

讨论 气肿性膀胱炎多见于老年女性，具有潜在的生命危险，应尽快诊断并进行治疗。该病的危险因素包括糖尿病、尿路梗阻、神经源性膀胱、免疫力低下、慢性肾病、留置导尿管等[1-2]。该病是由产气菌感染后，在膀胱壁内产生大量气体，气体可弥散于膀胱壁内或经破裂的膀胱壁逸出。常见的致病菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌[2]。临床表现多样，可以为无症状，也可以出现腹痛、血尿、尿闭、气尿，严重者可出现败血症[1]。本例患者为老年男性，营养状态差，伴有多种慢性疾病，血糖水平正常，尿糖（-），既往无糖尿病史，存在前列腺重度增生、长期留置导尿等危险因素，故笔者认为其梗阻导致感染的可能性大，最常见的致病菌为大肠杆菌，但患者未行尿细胞学检查。患者出现血尿的原因是由于膀胱壁炎症导致膀胱黏膜层内的毛细血管、静脉充盈扭曲，壁内气泡涨破黏膜层，小血管破裂出血，气肿性膀胱炎患者合并血尿的病例并不少见[3-4]。患者CT 示细菌感染膀胱壁并在壁间产生大量气体，膀胱周围脂肪间隙及前列腺旁也可见小气泡影，此为壁间气体涨破膀胱壁逸出至腹腔内的典型表现[5]。膀胱憩室是由于先天或获得性原因引起的膀胱壁薄弱或黏膜自逼尿肌纤维之间向外翻形成的一个囊袋状改变[6]，本例膀胱憩室壁环绕气体影，并可见气液平面，说明膀胱憩室也发生了气肿性炎症，并且气体经破损的憩室内壁扩散到憩室内，形成了气液平面。该病诊断主要依靠影像学手段。

CT 扫描可以直观反应膀胱整体结构及其周围情况，对膀胱壁及周围气体显示敏感，是诊断气肿性膀胱炎的首选检查手段，也是金标准[7]。CT 表现为膀胱壁内出现泡状气体影，可围绕膀胱壁一周，呈“气抱球”征[8]，气体经膀胱壁向内破溃时，可见膀胱内气液平面，向外破溃时可在膀胱周围及直肠间隙内见片状气体密度影，当溢出的气体较少时，应注意与肠道内的气体相鉴别。腹部平片也常用于气肿性膀胱炎的诊断，特征性表现为“气抱球”征（即膀胱周围环绕气体密度影）及膀胱内气液平面[9]。超声检查容易受气体干扰，难以区分肠道内气体与膀胱壁内气体。

气肿性膀胱炎需与坏疽性膀胱炎、膀胱肠瘘、腺性膀胱炎、盆腔产气杆菌感染相鉴别。①坏疽性膀胱炎表现为膀胱壁均匀增厚，膀胱内可出现气体而壁间无气体；②膀胱肠瘘可见膀胱内气体影，但可见与肠管相通的瘘口，且位置多位于膀胱底部[10]；③腺性膀胱炎好发于膀胱三角区、颈部，表现为膀胱壁增厚、隆起，可发生囊变或钙化，增强后轻度强化；④盆腔产气杆菌感染气体一般位于盆底部，只有存在膀胱直肠瘘时，可见膀胱内气体影。

国内外对于气肿性膀胱炎的研究缺乏大样本临床观察实验，疾病发展各个时期的诊断及鉴别要点有待进一步探讨，确诊主要依靠CT 检查。