基于柯氏模型对TeamSTEPPS 应用于医疗人员培训后效果维持的系统评价

严露培，姚丽丽，赵庆华，肖明朝，李跃荣

（重庆医科大学附属第一医院a.麻醉科；b.护理部；c.泌尿外科，重庆400016）

患者安全是一个严肃的医疗话题， 据美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）报道，每年至少9.8 万名住院患者死于医疗差错，而其中58%是可预防的，团队沟通失败及领导者的失误是主要原因[1]。基于此现状，美国医疗研究与质量监管机构（Agency for Heahhcare Research and Quality，AHRQ） 和美国国防部 （United States Department of Defense，DOD）合作研发出提高医疗质量及患者安全的团队沟通策略与工具包 （Team Strategies & Tools to Enhance Performance & Patient Safety，TeamSTEPPS）。 Team-STEPPS 以循证为基础，通过系统的理论与实践课程提升学员的4 项技能：领导力、情境监控、互相支持和有效沟通， 并注重团队结构的优化。 虽然Team-STEPPS 的培训效果已得到广泛认同[2]，但其培训后效果的维持性在各项研究中存在差异。 本研究基于柯氏模型， 对TeamSTEPPS 应用于医疗人员培训后监测效果变化的文献进行系统评价， 为医疗机构提高员工的团队合作及沟通能力、 构建良好患者安全文化提供参考依据，以期进一步保障患者安全。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 由2 名研究者独立检索国内外公开发表的关于TeamSTEPPS 应用于医疗人员培训的研究。外文数据库包括The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMBase、Medline， 中文数据库包括中国知网、中国生物医学文献服务系统、维普、万方。英文检索词为interprofessional education OR simulation training OR TeamSTEPPS OR Team STEPPS；因国内数据库中TeamSTEPPS 相关研究也均用Team-STEPPS 作为关键词，中文检索词为TeamSTEPPS or Team STEPPS。 因TeamSTEPPS 于2006 年发布，检索时限确定为2006 年1 月—2019 年11 月，并对检索所得文献的参考文献进行手工检索。 检索策略以PubMed 为例，如图1。

图1 PubMed 数据库检索策略

1.2 文献纳入与排除标准 （1）纳入标准：研究对象为医疗人员； 明确表明应用TeamSTEPPS 理念或课程进行培训； 监测培训后效果； 语种为中/英文。（2）排除标准：仅进行培训前后即刻测量，未监测培训后效果变化；综述；无法获取全文。

1.3 文献方法学质量评价 2 名研究者独立使用医学教育研究质量评价表 （The Medical Education Research Study Quality Instrument，MERSQI）和纽卡斯尔·渥太华评价表-教育版（The Newcastle-Ottawa Scale-Education，NOS-E）进行文献方法学质量评价[3]。医学教育研究质量评价表含8 个条目： 研究设计类型、样本来源的机构数、样本回答率、数据评价类型、 评价工具的有效性、 数据分析程度及合理性、结局指标，最高得分16 分，得分越高，质量越好[3]。纽卡斯尔·渥太华评价表含5 个条目：样本代表性、对照组的选择及可比性、失访率、盲法，最高得分6 分，得分越高，质量越好[4]。医学教育研究质量评价表和纽卡斯尔·渥太华评价表专为医学教育研究的方法学质量评价而研制， 具有较好的评分者间信度， 组内相关系数 （Intraclass Correlation Coefficients，ICC）均>0.75[3]。研究表明，两者互为补充评价工具， 联合使用可实现对文献更全面的评价[3]。 若2 名研究者评价结果出现分歧，则由第3方仲裁决定。

1.4 文献筛选与资料提取 由2 名接受过循证医学培训的研究者以互盲方式进行下列程序：文献筛选、 使用EndNote X7 进行文献的整合与去重、通过阅读文题与摘要进行初筛。 若遇分歧，则与第3 方研究者商讨决定。 对初筛后的文献进行全文查找，逐篇细读，最终确定纳入文献，并排除同一作者发表的相似文章。根据文献内容制定信息提取表：基本信息（作者，发表年份，国籍），研究对象，TeamSTEPPS 应用方式，培训时长，培训测量的时间点，结局指标。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献356 篇，经过筛选后，最终纳入9 篇文献，其中英文文献9 篇，中文文献0 篇。 文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程

2.2 纳入研究基本特征与方法学质量评价结果 纳入的9 篇文献均来自美国[2，5-12]，均为自身前后对照研究，2 篇在培训中运用了TeamSTEPPS 理念[11-12]，其中Lee 在培训结束后7 月增设了TeamSTEPPS 强化 训 练[8]；7 篇 应 用TeamSTEPPS 课 程 培 训[2，5-6，9-12]。培训时长3～9 h， 培训测量的时间点为培训前及培训后15 d 至3 年。医学教育研究质量评价表平均得分（12.06±1.10）分，最高得分13.5 分；纽卡斯尔·渥太华评价表平均得分（2.11±0.60）分，最高得分3.0分。 纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 医学教育研究质量评价表和纽卡斯尔·渥太华评价表的评分

2.3 结果报告 柯氏模型（Kirkpatrick’s four--level model of evaluation）是一套成熟的教学评价工具，目前已在医疗培训及教育领域广泛应用[13-14]。 柯氏模型将培训效果分为四层：Ⅰ级：反应层，学员对培训的满意度及感悟等；Ⅱ级：学习层，学员培训后态度、知识及技能的改善；Ⅲ级：行为层，学员应用培训内容的行为效果；Ⅳ级：结果层，学员培训后的实践结果，如患者安全结果[14]。 9 篇纳入文献的培训结果将基于柯氏模型进行报告。

2.3.1 柯氏模型Ⅰ级 3 篇文献在培训后对学员反应进行调查[2，7，10]，Thomas 等[2]研究中超过90%的学员对培训持满意态度，Figueroa 等[7]研究中79%的学员评价培训有益，Mayer 等[10]研究中多数学员表示培训后对团队理念（领导力、士气、相互信任）及开放性沟通有了更积极的意识。上述研究表明，TeamSTEPPS培训后学员反应积极， 由于反应评价在课程后即刻实施更具监测性， 纳入研究均未对反应层进行效果变化监测。

2.3.2 柯氏模型Ⅱ级 4 篇文献在培训后对学员的学习层效果变化进行监测[6-7，9，12]，其中2 篇使用团队合作认知问卷 （TeamSTEPPS Teamwork Perceptions Questionnaire，T-TPQ）[6，12]，该问卷含35 个条目，用于测评学员对团队合作的感知[15]。Obenrader 等[12]发现，学员在培训后30 d 对团队合作的认知仍优于培训前（P<0.05），尤其是团队沟通条目（P<0.01），而Dodge等[6]发现，虽然88.6%的学员在培训后6 月能维持良好的团队合作认知，但培训后1 年，仅60%的学员能维持此效果。 Figueroa 等[7]研究中，学员使用Likert 5级量表自评显示，培训后3 月与培训前相比，学员对临床操作的自信和能力仍有提升（P<0.05）。 Lisbon 等[9]使用TeamSTEPPS 知识测试10.0 版（TeamSTEPPS Knowledge Test 10.0）进行调查，该表含21 个条目，测试学员对TeamSTEPPS 课程知识的理解[16]，结果显示，成员在培训后45 d 知识掌握度较好（P<0.05），部分条目得分在培训后90 d 虽有所下降，但总体仍较好（P<0.05）。

2.3.3 柯氏模型Ⅲ级 5 篇文献在培训后对学员的行为层效果变化进行监测[2，7-8，10-11]，其中3 篇文献[2，10-11]使用患者安全文化调查表（Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPSC）[17]，结果均显示，培训后1 年与培训前相比， 学员的团队合作及沟通能力出现改善（P<0.05），学员内保持良好患者安全文化；其中Thomas 等[2]发现，培训后2 年学员内仍保持良好患者安全文化。 Figueroa 等[7]研究表明，培训后3 月，学员应用TeamSTEPPS 理念进行实践的能力保持良好（P<0.05）。Lee 等[8]使用手术团队行为观察评估工具（Observational teamwork assessment for surgery，OTAS）[18]调查发现，培训结束后7 月与培训前相比，学员的领导力及有效沟通能力的培训效果消失，而进行了TeamSTEPPS 强化训练后，外科医生与护士的相应能力得以提升，麻醉医生无变化（P>0.05）。

2.3.4 柯氏模型Ⅳ级 2 篇文献在培训后对结果层的效果变化进行监测[5-6]，Armour 等[5]测量了4 项指标：（1）手术准时开始率，该指标在培训后明显提高（87% vs 67%）， 但在培训结束后1 年下降至69%。（2）手术平均周转时间，培训结束后1 年，指标仍保持下降趋势（43 min vs 35.5 min）。（3）患者对手术的评分，评分在培训结束后3 年里保持上升趋势，但其中推荐该医院的意愿度， 在培训结束后1 年呈下滑趋势。（4）死亡率和并发症发生率，与培训前相比，培训后1 年死亡率下降（P<0.05），但3 年后死亡率再次上升（P<0.05），而并发症发生率在培训结束后3年里保持下降趋势（P<0.05）。 有研究[6]选用患者对团队合作的看法问卷（Patients’ Insights and Views of Teamwork，PIVOT）调查发现[19]，与培训前相比，培训结束后1 年的得分及愿意推荐该医院的患者数均有提升（P<0.05）。

3 讨论

3.1 柯氏模型I 级反应层，学员对TeamSTEPPS 培训持满意态度，多数认为培训有益 本研究发现学员对TeamSTEPPS 培训较满意，普遍认为培训有益于临床合作，且在培训后对团队理念，如领导力、团队士气、成员间的相互信任及开放性沟通有更积极的意识。 该结论与周瑛等[20]相似，其研究发现工作满意度与团队合作度呈正相关。 TeamSTEPPS 课程主要包括课程概要、理论学习及实践模拟3 个板块[21]，循序渐进的课程模式旨在引导成员将理论知识及模拟案例场景相结合，形成个性化的思维方式，增强学员的表达自信，从而鼓励其在团队配合中消除等级顾虑敢于提出不同见解。 研究表明，在团队合作中营造开放性沟通氛围有利于增强成员的表达信心[22]，而成员间的相互信任也鼓舞了团队士气，提升团队合作效应的同时也增加了成员对团队合作的满意度。 因此，医疗单位可从TeamSTEPPS 培训内容中汲取灵感，鼓励员工在团队合作中自信表达观点，增加员工对工作的满意度，以期增强团队凝聚力，高效完成团队配合。

3.2 柯氏模型II 级学习层，学员对TeamSTEPPS 课程知识的掌握度较好，在培训后能维持良好的团队合作及沟通能力 本研究发现TeamSTEPPS 培训后，多数成员能熟练掌握课程相关知识，对团队合作具有较好认知， 并能维持良好的团队合作及沟通能力。 该结论表明TeamSTEPPS 作为一项创新性模拟培训方式， 能有效改善学员对团队合作的认知、态度、 技能， 具有针对性强、 指导性明确的特点，而TeamSTEPPS 课程四大核心能力的培养也是以知识、态度、技能为基础[21]，通过教导学员储备扎实的专业知识，进而改善其对团队合作的态度及认知，使其具备良好的团队合作及沟通能力。 然而，Dodge等[6]研究发现，培训后自评对团队合作有良好认知的学员在1 年后下降了28.6%， 表明学员的培训后效果维持性存在差异。 这可能与成员间的信息吸收量不同有关，Abu-Rish 等[23]研究中提及，学员间不均衡的信息汲取及分享， 可能导致学员培训效果不同。 因此，未来研究可在系统培训的基础上，鼓励学员间进行知识探讨及切磋，以期达到信息互融互通，更好维持培训效果。

3.3 柯氏模型III 级行为层，TeamSTEPPS 培训有助于改善学员的团队合作及沟通行为效果，形成良好持久的患者安全文化 本研究发现TeamSTEPPS培训后，学员的团队合作及沟通行为有明显改善，形成了良好持久的患者安全文化。 患者安全文化指医疗单位为实现患者安全而形成的医护间和谐一致的信念、态度及行为方式[24]。 TeamSTEPPS 的4 个核心培养技能中包含领导力及互相支持能力， 旨在训练成员具备一定领导力的同时也学会互相支持， 能基于和谐一致的信念进行团队合作及沟通， 产生良好合作效果， 进而形成稳定持久的患者安全文化。Figueroa 等[7]研究中，学员在培训后3 月依然能灵活应用TeamSTEPPS 理念进行实践也表明稳定的患者安全文化有益于提升员工的临床实践能力。 然而，Lee 等[8]研究发现，学员良好的团队合作及沟通行为效果在培训后7 月消失， 进行TeamSTEPPS 强化训练后，医生与护士的相应能力得以提升，而麻醉医生无变化。 这可能与该研究对医生、护士、麻醉医生实行分批培训有关，研究表明，跨学科团队培训有益于成员共同参与讨论，建立良好的互动关系，从而提高培训效果[25]。 因此，医疗机构应基于TeamSTEPPS 的标准化培训框架，对医护人员实施跨学科团队培训，以期形成良好的患者安全文化， 促进医护团队关系和谐。

3.4 柯氏模型Ⅳ级结果层，TeamSTEPPS 培训后，学员在实践中产生的良好患者安全结果的维持性存在差异 TeamSTEPPS 培训以知识、态度、技能为基础，培养学员的领导力、情境监控、互相支持、有效沟通四大核心能力，旨在提升员工的安全实践技能，改善患者安全结果。 然而，本研究纳入的2 篇文献[5-6]采取不同的结局测评指标， 结果存在一定差异。Forse 等[5]研究中手术周转时间在培训结束后1 年保持良好改善效果，但其研究中阐述，医院在培训后对准时开始的手术团队发放奖金， 此激励制度可能混淆了TeamSTEPPS 的培训效果， 尚无法得出TeamSTEPPS 能维持手术准时开始率提高的结论。因此， 后续研究应排除混杂因素继续对该指标进行测量。 Armour 等[5]和Dodge 等[6]对培训结束后1 年，患者推荐该医院的意愿进行研究，结果相悖。患者的推荐意愿与其对医院的满意度息息相关， 也在一定程度上反映了医院的综合服务质量[26]。 后续研究可追溯TeamSTEPPS 培训对患者满意度及对医院推荐意愿的长期效应，以期得到更可靠的结论。Armour等[5]研究中，患者死亡率在培训结束后1 年下降，3年后回升，而并发症发生率在3 年内保持下降趋势，以上结果尚无法得出TeamSTEPPS 培训有益于持久改善患者安全结局的结论。 TeamSTEPPS 的核心目标是改善患者安全结果，保障患者安全[3，27]，现有研究中对于此类结局指标的测量较少，且结论不一，未来应增加测量客观结局指标的研究。

4 结论

本研究表明TeamSTEPPS 有助于改善成员的团队合作及沟通能力，形成持久的患者安全文化，成员对培训持积极态度，但其培训效果在维持良好患者安全结果的改善方面具有可研究空间。 目前，TeamSTEPPS培训在国外广泛开展，而国内尚处于起步阶段，现有研究存在患者安全结局测评指标不一致、追溯时间不足、培训形式欠规范等问题。 本研究使用医学教育研究质量评价表和纽卡斯尔·渥太华评价表对TeamSTEPPS 培训的效果维持性进行系统评价，为TeamSTEPPS 的应用提供循证依据，以期促进TeamSTEPPS 的积极开展及培训效果的良好维持。然而，本研究存在一些局限：（1）纳入文献均来自美国，结论普及性可能存在文化差异。 （2）纳入文献均为自身前后对照研究，相比于随机对照试验缺乏科学性。 （3）由于纳入文献的TeamSTEPPS 培训形式及测评指标不一致，无法进行Meta 分析，导致缺乏定量性质的参考意见。 基于此，今后应开展标准化、高质量、有统一客观结局测评指标的随机对照研究，并进行培训效果及维持性的探讨，旨在形成良好稳定的患者安全文化，改善患者安全结果，进一步减少医疗差错的发生。