住院患者输血全流程管理的循证实践

吴晓珩，杨元立，胡馨予，王翠萍，张萦，王艳春，陶艳玲

（1.深圳市龙岗中心医院a.重症医学科；b.血液内科；c.输血科；d.护理部，广东 深圳518116；2.广州中医药大学，广东 广州510006）

输血（blood transfusion）是指将同血型的全血或成分血（如红细胞、血浆或血小板等）通过静脉途径输入体内，是挽救患者生命的重要手段[1]。 输血是一项复杂的操作，从医嘱申请、配血、取血、发血、输注各个环节均存在风险，严重时可威胁患者生命[2]。 耶鲁大学1 项多中心调查显示输血相关的不良事件发生率为2.01%[3]，国内某医院一项回顾性分析显示输血不良事件发生率为1.1%[4]。 李碧香等[5]调查发现护士输血缺陷发生率为57.58%，输血相关知识知晓率仅为56.24%。 输血相关的不良事件日益得到关注，确保用血安全已被列入患者十大安全目标之一[6]。《等级医院评审实施细则》（2011 版）中4 条核心条款、2 条护理条款也对输血安全提出明确要求[7]。我国输血护理管理主要基于卫生部2000 年颁发的《临床输血技术规范》，目前尚未进行更新修订[8]。本研究旨在通过检索国内外输血护理管理的最佳证据，规范临床输血全流程管理，提高输血护理安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取深圳市某三级甲等医院作为研究场所，共纳入80 名护士和264 例患者作为研究对象。护士纳入标准：（1）本院在编护士，具有护士执业资格证书；（2）自愿参加本研究。排除标准：（1）进修护士；（2）岗培生和实习护士。 患者纳入标准：（1）研究期间的住院患者；（2）因疾病治疗需进行各类非紧急输血。 排除标准：（1）门诊患者；（2）进行血浆置换疗法的患者；（3）紧急输血患者，各类原因（如重大创伤、宫外孕、产后大出血）造成患者急性失血量达全身血容量40%及以上，或患者处于失血性休克，或急诊手术术中可能大出血的患者，经医师判定不立即输血会危及生命，这类患者排除在本研究之外。

1.2 方法 依据JBI 循证卫生保健中心的临床证据实践系统 （Practical Application of Clinical Evidence System, PACES），从证据应用前的基线审查、实施变革和证据应用后再审查3 个步骤进行循证实践。

1.2.1 证据应用前的基线审查

1.2.1.1 提出循证问题 以循证为基础的输血全流程管理能否减少住院患者输血不良事件发生率，提高护士对输血相关知识的掌握程度、 输血全流程操作规范率和输血护理文书规范率？

1.2.1.2 组建循证小组 本研究团队成员共7 名，其中包括1 名护理部主任，主任护师，负责项目的统筹和指导；1 名输血科主治医生，负责质量控制；1 名重症医学科护士长和1 名血液科护士长， 均为研究护士，负责研究的设计和指标审查；2 名重症医学科护理组长， 均为主管护师， 负责文献检索和数据分析；1 名护理本科生， 负责协助项目实施和数据收集。

1.2.1.3 检索证据 采用主题词与自由词结合，使用Boolean 连接词制定检索公式。 其中中文检索策略为：（输血OR 成分输血OR 自体输血OR 输血疗法OR 输血管理OR 输血治疗OR 输血安全OR 血液输注OR 血液成分输注OR 临床输血OR 临床用血OR 红细胞输注OR 血小板输注OR 血浆输注）AND（循证实践OR 循证医学OR 循证护理OR 循证管理）；英文检索策略以PubMed 为例，详见图1。 在英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、国际指南协作网（Guidelines International Network,GIN）、JBI 数据库（Joanna Briggs Institute Library）、Cochrane Central、UptoDate、PubMed、CINAHL、Embase、美国血库协会（American Association of Blood Banks）、英国血液和器官捐赠管理部（NHS Blood and Transplant）、英国输血学会（British Blood Transfusion Society）、澳大利亚国家血液管理局（National Blood Authority）、医脉通、万方数据库和中国知网检索资源，检索时间从建库到2019 年6 月，语言限制为英语和中文。 纳入标准：与主题相关的指南、证据总结、系统性评价、荟萃（meta）分析和实验性研究；排除标准：仅有摘要的文章、描述性研究和非英语或中文发表的文章。共检索到691 篇英文文献和616 篇中文文献。 将所有文献导入EndNote X9 软件，通过去重，得到535 篇文献；通过阅读标题和摘要后筛除446 篇文献，剩余89 篇文献。 最后通过阅读全文，按纳入排除标准剔除不符合要求的文献，最终纳入2 篇指南[9-10]、2 篇证据总结[11-12]和2 篇前后对照研究[13-14]。

图1 PubMed 检索策略

文献质量评价由2 位经过系统循证护理培训的研究护士独立完成，如果双方评估意见有冲突时，经咨询第三方专家，共同讨论达成一致。本研究采用英国2017 年更新的《临床指南研究与评估系统》（The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[15]和澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的文献质量评价工具[16]，对纳入的文献进行质量评价。1.2.1.4 确定基于证据的审查标准 根据JBI 证据预分级和证据推荐级别系统（2014 版），结合JBI 的FAME 原 则（feasibility、Appropriateness、meaningfulness、effectiveness）从可行性、适宜性、临床意义和有效性对证据进行质量评价[17]，其中A 级推荐为强推荐，B 级推荐为弱推荐。本研究对所有A 级推荐证据予以采纳，共得到10 条最佳证据，并将其转化为9条临床审查标准，见表1。

表1 住院患者输血全流程管理的最佳证据及临床审查标准

1.2.1.5 资料收集方法 （1）确定审查对象：本研究以输血业务最多的消化内科、血液内科、产科和重症医学科4 个科室护士作为审查对象。 （2） 针对标准1，审查科室护士培训考核记录和授权人员名单。 标准3、8，采用问卷调查法，结合最佳证据和专家咨询自制安全输血相关知识问卷，共4 个维度，包括输血基本知识、 输血核查、SHOT 的识别和应急处理和不同血制品保存，一共20 个条目，内容效度为0.953。每个条目5 分，总分100 分。 得分越高，说明其输血相关知识掌握越好。 标准6、7，查看输血安全护理记录单，确定护士有无在输血前、中、后对患者进行正确的评估和记录。标准2、4、5，采用现场考察法，采用自制的“输血操作全流程查检表”（共25 个条目）考核护士输血全流程操作规范率。 同时自制简易审查表，审查记录标准1～9 在证据应用前后的执行情况。1.2.1.6 实施证据应用前的基线审查 于2019 年8—9 月调查护士输血操作基线情况， 共纳入80 名护士和120 例输血患者作为基线审查对象， 通过查阅培训记录、 输血护理记问卷调查和现场考察的方式收集资料。

1.2.2 证据应用实践变革 主要包括3 个步骤：（1）根据基线审查结果， 了解护士输血相关知识知晓程度、输血全流程操作规范率和输血记录书写规范率。（2）循证小组成员讨论分析实施变革过程中可能遇到的问题，通过识别障碍因素、寻找可利用资源，制定行动计划。 （3）将最佳证据融入临床实践，以提高护士输血相关知识知晓水平，规范其输血全流程操作和输血护理文书记录，提高输血质量。 小组成员通过讨论分析，明确应用最佳证据过程中存在的问题主要包括：缺乏多学科合作、护士人力资源不足、输血核查要素不明确、输血护理记录单不全面、输血制度不全面、培训方式单一。 针对以上问题，整改措施如下。

1.2.2.1 多学科团队合作 为使输血操作更加规范，输血制度更完善，本次以护理部牵头，循证护理团队联合输血科，成立输血安全管理小组。以最佳证据为基础，完善输血安全管理制度，并制定适合本院护士的专项培训方案，由输血安全管理小组落实培训。

1.2.2.2 取血人员资质授权 医院规定，只有本院注册护士有资格取血。部分科室由于护理人手不足，工作繁忙，导致无法及时取血，从而影响患者治疗效果。针对此问题， 输血安全管理小组通过对助理护士和岗前培训护士进行系统培训， 对培训合格者授予取血资质，从而解决取血人员不足问题，保证及时取血。

1.2.2.3 明确输血核查环节， 提取结构化核对信息针对输血核查内容多，不方便记忆的问题，输血安全管理小组梳理输血全流程， 确定输血核查的6 个环节（采集配血标本时、取血前、取血时、输血前、输血时、输血后），提取关键的核对内容，编成“4-3-3+血液质量”口诀，方便护士记忆（4 项患者信息：科室、床号、姓名、住院号； 3 项输血信息：血型、血液种类、剂量； 3 项血液信息：血型鉴定与交叉配血结果、血袋号/条形码、血液有效期。 血液质量：血袋有无破损，血液有无变色及凝块）。 同时制定输血安全护理核查清单，放置于治疗车上，辅助护士进行有序的输血操作核查，避免发生信息遗漏。

1.2.2.4 修订输血安全管理制度，优化输血护理记录单 结合国内外指南修订输血安全管理制度（包括输血法律法规、基本知识、核对制度、操作流程、SHOT 识别及处理和输血记录）。 以最佳证据为基础，重新修订输血护理记录单，主要包括：（1）明确3 个时间节点必须监测患者生命体征：输血开始前60 min 内、血液输注后15 min，输血结束后60 min内；（2）增加SHOT 观察内容；（3）采用打勾和填序号方式替代文字书写；（4）制作成电子表格，在电子护理文书系统上线，方便护士记录，提高效率。

1.2.2.5 多种培训方式结合， 提高培训效果 通过制作输血相关知识微课和输血操作视频， 在钉钉软件进行在线培训。 同时，线下举行工作坊，以情景模拟方式进行输血专项培训。以线上线下多样化结合，提高护士对输血相关知识和操作流程的认识。

1.2.3 证据应用后审查 2019 年10—11 月， 采用自身前后对照方法，以基线调查时的80 名护士作为审查对象进行第2 轮审查， 采用与基线审查相同的方法收集数据。同时纳入144 例输血患者作为观察组，证据应用前的120 例输血患者作为对照组。 护士年龄（27.16±5.26）岁，其他基本资料见表2，2 组患者基本资料比较见表3。

表2 护士的一般资料（n=80）

表3 证据应用前后输血患者的一般资料比较

1.2.4 观察指标 （1）结合卫生部《等级医院评审实施细则》和《临床输血技术规范》对输血管理的要求[7-8]，循证小组选择证据应用前后护士输血相关知识问卷得分、输血全流程操作规范率、输血护理记录规范率、输血不良事件发生率作为观察指标。 （2）证据应用前后各项审查标准执行情况。

1.3 统计学方法 所有数据导入SPSS 22.0 进行统计学分析， 正态分布计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、构成比表示。 正态分布计量资料采用独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验进行前后比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证据应用前后护士输血相关知识得分的比较证据应用后护士输血相关知识得分（89.94±4.39）高于证据应用前（78.44±9.60）， 差异具有统计学意义（t=9.847，P＜0.001）。

2.2 证据应用前后护士输血操作规范率的比较 证据应用后护士输血全流程操作规范率高于证据应用前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 证据应用前后护士输血全流程操作规范率比较

2.3 证据应用前后护士输血护理文书规范率比较 证据应用后护士输血护理文书规范率高于证据应用前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 证据应用前后护士输血护理文书规范率比较

2.4 证据应用前后输血不良事件发生率比较 基线审查时发生输血相关不良事件1 例， 是护士未严格落实核查制度导致采集错误的配血标本， 应用证据后输血相关不良事件发生例数为0。

2.5 各项审查标准执行情况 对照组共审查120例，观察组共审查144 例。证据应用后各审查标准执行率高于证据应用前，差别具有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 证据应用前后各项审查标准执行情况（例，%）

3 讨论

3.1 输血循证实践可提高护士输血相关知识掌握程度 本研究结果显示， 护士输血相关知识得分由证据应用前的（78.44±9.60）分提升到证据应用后的（89.94±4.39）分，差异有统计学意义（P＜0.05），说明通过最佳证据应用， 护士对输血的相关知识掌握程度得到显著提升。 培训是促进最佳证据融入临床实践的重要手段[18]，在最佳证据基础上修订输血安全管理制度，包括输血法律法规、基本知识、核对制度、操作流程、SHOT 识别及处理和输血记录，通过线下理论授课、小组作业，线上微课和钉钉每日知识推送等多种方式进行培训，可强化护士记忆，有效提升护士对输血安全知识的掌握程度。 同时在培训中导入情景模拟， 提高护士对输血操作潜在风险点的识别和处理能力，从而提升输血安全[13-14]。 通过最佳证据实践，更新护士输血相关知识，可激发护士对循证实践的兴趣和提高其参与度，提高学习能动性[19]，由被动学习转为主动学习，从而更好掌握输血相关知识。

3.2 输血循证实践可有效提高护士输血全流程操作规范率 通过本项目通过最佳证据应用， 护士输血操作规范率由基线审查时的60.8%上升到93.8%（P＜0.05），表明通过最佳证据实践，护士输血操作规范率显著提升。 本研究通过将输血全流程按照不同环节进行解构后，再重新结构化梳理每个环节规定，使护士对输血全流程理解更清晰。 通过以护理为主导的多学科合作， 对护士（包括岗培护士和助理护士）进行取血培训，合格者授予取血资质，不仅解决护士人手不足导致不能及时取血的问题， 还将取血环节规范化管理，这与国外研究推荐一致[20]。 同时，修订完善流程管理， 包括制定输血安全核查清单辅助床旁核对，编制“4-3-3+血液质量”口诀协助护士记忆，将输血全流程进行规范化管理。 通过工作坊、微课、操作演示的方式，联合护理部专项培训，强化护士输血全流程正确操作。研究表明，知识可视化可引导人在特定情境下主动探索， 利用溯因推理来提高人体记忆系统，增强人的学习体验，辅助决策行为[21]。本研究通过多种培训方式，辅助微课和情境模拟等可视化手段，引导护士进行思考，通过强化交互记忆， 引导护士进行规范操作和应对复杂情境进行正确决策处理。

3.3 输血循证实践可显著提高护士输血护理文书规范率 本研究结果显示，通过最佳证据应用，护士输血护理文书规范率由65.0%提升到96.5%（P＜0.05），表明最佳证据实践后输血护理文书规范率显著提高。 护理文书是护士在患者住院期间对其进行客观、准确、动态、详细的记录，属于病历的重要组成部分[22]。 优质护理服务标准规定，护士每班书写护理记录时间不超过30 min[23]，而传统护理文书需要护士花费大量时间进行书写，文书记录质量参差不齐[22]。本项目基线审查时， 输血护理文书不规范主要体现在：主观描述多、未能体现重点观察项目、记录不及时。 本项目以循证为基础，修订现有输血记录单，减少主观描述比例， 按指南要求记录输血过程3 个时间点生命体征和SHOT 观察， 以打勾方式替代文字叙述，提高输血护理记录效率和记录客观性。 同时，输血安全管理小组发布输血记录书写标准， 统一对临床护士进行标准化培训，促进记录的同质性，提高文书质量[24]。 通过文书质控前移和三级质控，有效规范护士输血护理记录。

3.4 以最佳证据为基础的循证实践可有效规范住院患者输血全流程管理临床实践 以循证护理证据及实践指南为基础的循证护理实践，可帮助护理人员进行有效和科学的临床决策，提高临床护理质量[25]。本研究遵循JBI 循证卫生保健中心的PACES 证据应用模式，通过获取最佳证据，制订质量审查标准，经过前后2 轮质量审查， 实现临床护理质量的持续改进。由表7 可见，证据应用前9 项审查标准的执行率均不高，循证小组通过最佳证据应用，识别障碍因素，制订符合本院的改善方案。 通过多学科合作、制订专项培训、采用多种方式加强教学培训、结构化记忆和优化护理文书等方式后， 各项审查标准执行率均得到明显提高，说明输血最佳证据的循证实践可有效指导护士的临床实践，规范住院患者输血的全流程管理，提高输血护理质量。

4 结论

本研究以JBI 循证卫生保健中心的临床证据实践系统为框架，通过3 个阶段，完成输血最佳证据的生成和转化，应用于临床实践，显著提高护士输血相关知识知晓程度、 输血全流程操作规范率和输血护理文书规范率，规范住院患者输血安全管理。 但是，证据应用后部分审查指标执行率未达100%，未来应继续强化最佳证据应用执行，保持常态化。由于时间有限，基线审查时只发生1 例输血不良事件，实施变革后再审查未发生输血不良事件， 数据无法体现最佳依据应用能否显著降低输血不良事件发生率。 今后需持续收集相关数据，以得到更加准确的结果。