临床护士对手术患者压力性损伤认知差异的调查研究

魏彦姝 王群灵 王 泠

由于长时间制动、手术麻醉等相关因素的影响，手术患者发生医院获得性压力性损伤(hospital-acquired pressure injury，HAPI)的风险更高[1]。有文献称之为围术期压力性损伤[2]。国内学者多称之为术中压力性损伤，认为是在手术过程中发生的皮肤损伤，是急性压力性损伤的一种[3]，可能发生于术后几小时内，但是大多数发生在术后1～3 d，也有可能发生在术后6 d内[4-5]。因此术中压力性损伤的预防和护理不仅仅局限在手术室内部，术前术后病房的护理也起着至关重要的作用。本研究旨在调查手术室护士和手术相关病房护士对术中压力性损伤的认知及防范意识的现状，为针对性地开展培训和教育提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本文的目标人群为北京市5家三级甲等综合医院手术室和手术相关病房(外科病房/监护病房)护士。研究对象纳入标准：(1)有护士职业资格证书的注册护士；(2)临床工作年限≥1年；(3)目前在手术室或手术相关病房工作；(4)自愿填写调查问卷。排除标准：(1)不直接实施护理工作的护士；(2)外院进修护士。本研究最终纳入342名护士，包括手术室护士169名，手术相关病房护士173名。具体见表1。

表1 342名护士一般情况调查表

1.2 方法

1.2.1 研究工具

参考2016年最新压疮指南解读[6]，结合国内外文献报道的内容[3，7-10]自行设计调查问卷，经过3名压力性损伤领域护理专家审读修订。问卷包括4部分，第1部分为调查对象的基本信息，包括医院类型、工作科室、年龄、本科室工作年限、职称。第2部分为术中压力性损伤认知的调查，包括3个维度，15个条目：(1)术中压力性损伤的定义(2个条目)；(2)术中压力性损伤的鉴别诊断(5个条目)；(3)术中压力性损伤的分期/分型(8个条目)，回答正确计1分，回答错误计0分，满分15分。第3部分主要调查护士对术中压力性损伤评估工具的了解程度(4个条目)，包括对Norton、Braden、Waterlow、Munro、Scott Triggers和其他量表的了解和使用情况。第4部分主要调查手术室护士和手术相关病房护士对术中压力性损伤常用预防措施重要性的认知和临床应用情况，包括2个维度，22个条目：(1)术中压力性损伤预防措施的重要性评分，共11个条目，每个条目采用Likert-5级评分法评分，从“非常不重要”至“非常重要”分别计1～5分，最高55分；(2)术中压力性损伤预防措施(11个条目)的实施情况，分为不了解、从来不、偶尔是、根据设备条件尽量是、总是5个层次。

1.2.2 调查方法

采用匿名问卷调查方式和自愿参与原则，利用问卷星产生电子问卷，每个条目均设置为必答以免漏项，通过微信发放、提交问卷，5家医院均有1名负责人负责问卷的发放，采用统一的指导语告知填写要求。研究对象打开微信链接，一次性填写完毕并提交，答题中途跳转其他页面或重复填写则无法提交。本次调查共发放问卷350份，回收350份，其中有效问卷共342份，有效回收率为97.7%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 护士对术中压力性损伤的认知情况

342名护士术中压力性损伤认知得分为(8.25±2.61)分。其中对定义认知完全正确者253名，占74.0%，对鉴别诊断认知合格者(≥3分)292名，占85.4%。对常见术中压力性损伤分期的认知合格者(≥5分)132名，占38.6%。手术室组对术中压力性损伤定义、鉴别诊断正确率均低于手术室相关病房组。见表2。

表2 2组术中压力性损伤认知正确率比较 (名)

2.2 术中压力性损伤评估量表的使用情况

本研究中，有208名(60.8%)护士所在护理单元使用评估工具评估术中压力性损伤发生的风险，其中手术室使用率为43.8%，手术相关病房使用率为80.3%。使用最多的评估工具是Waterlow评估量表(22.2%)；其次为Norton评估量表(13.7%)；再次为Braden评估量表(12.9%)。322名护士(94.2%)认为应该使用术中压力性损伤专用评估量表，但对术中压力性损伤专用评估量表不熟悉者占40.9%～50.0%。

2.3 临床上常用的术中压力性损伤的预防措施

调查结果显示，护士认为最重要的3项术中压力性损伤预防措施为：(1)根据综合评估结果给予相应部位保护措施[(4.60±0.83)分]；(2)手术后尽量避免术中受压部位继续受压[(4.58±0.90)分]；(3)手术室护士向病房护士交接术中受压部位和皮肤情况[(4.56±0.90)分]。2组护士对部分预防措施的重要性认知上存在统计学差异。见表3。

3 讨论

3.1 护士对术中压力性损伤相关概念的认知情况

本次调查显示，护士对术中压力性损伤相关概念的认知评分为(8.25±2.61)分，整体认知水平偏低。其中对术中压力性损伤定义正确率为74.0%，对术中压力性损伤鉴别诊断认知正确率为85.4%，相对较高，但对常见术中压力性损伤的分期诊断正确率较低，仅为38.6%。护士对术中压力性损伤分期的认知缺陷在于对深部组织损伤和器械相关性压力性损伤发生风险的认识不足，对压力性损伤的分期诊断判断不准确。因此，临床上需加强对不同类型压力性损伤病例的收集和分享，使临床护士熟练掌握压力性损伤的鉴别及具体分期的判断。进一步分析发现，手术室护士对术中压力性损伤定义与鉴别诊断的认知正确率均低于手术相关病房护士，可见手术室护士对术中压力性损伤概念的认识有一定偏差。有文献[11-12]指出，手术室护士对术中压力性损伤的认识大多局限于手术室内部，未重视手术中危险因素对术中压力性损伤的后续影响，因此应加强对手术室护士对压力性损伤连续性护理内容的培训。手术室护士未参与到术中压力性损伤的后续护理工作中，对压力性损伤的认识不如病房护士深入，因此需要通过联合查房、护士相互轮转、沙龙活动的交流方式提高手术室护士对术中压力性损伤的连续性护理的重视程度，从而促进对压力性损伤的认知水平。

3.2 压力性损伤评估量表的使用情况

调查结果显示，临床上使用最多的压力性损伤评估工具是Waterlow量表；其次为Norton评估量表；再次为Braden量表。本研究中，压力性损伤评估工具的使用率为60.8%，而手术室仅为43.8%，低于手术室相关病房(80.3%)。因此认为，手术室压力性损伤评估量表的使用率不高，现有术中压力性损伤评估量表的推广不够。现有国际上普遍认可的手术专用评估量表有门罗量表[8]和斯卡特触发点量表[9]，其中门罗量表已被国内学者[13]通过汉化研究应用于临床。但国内手术室大多采用通用压力性损伤评估量表，如Waterlow、Norton和Braden量表等，也有学者研制了术中压力性损伤专用量表[1，14-15]，但缺乏多中心研究验证和推广[4]。本文中，有94.2%的护士认为应该使用术中压力性损伤专用评估量表，但是有40.9%～50.0%的护士对术中压力性损伤专用评估量表并不熟悉。因此对术中压力性损伤评估工具的推广应用是目前亟待解决的问题。

表3 2组护士对术中压力性损伤预防措施重要性评分的比较分)

3.3 手术室护士对术中压力性损伤预防措施的关注不足

研究结果显示，护士认为术中压力性损伤最重要的3项预防措施为：(1)根据综合评估结果给予相应部位保护措施；(2)手术后尽量避免术中受压部位继续受压；(3)手术室护士向病房护士交接术中受压部位和皮肤情况。但手术室护士对这3项的重要性认知评分均低于病房护士。分析其原因可能是：手术室护士对术中压力性损伤的综合评估方法不统一[14]，采取的保护措施随意[16-17]，其有效性不能确定；手术室护士未参与术后护理工作，对连续型护理的认识不足；部分医院手术室护士术后不跟随患者回病房，交接仅限于交接单或电脑信息交接[18-19]，不能全面地描述手术中患者皮肤受压的情况。因此应加强手术室护士连续性护理意识的培养，对手术室护士和手术相关病房护士在连续性护理方面的认知不足进行有针对性的培训和实践。于会群等[20]应用风险管理预防骨科手术患者的术中压力性损伤，通过协调制定统一的术中压力性损伤护理交接系统，实现术中压力性损伤从术前病房的初步风险评估，到手术室的术前特定敏感因素的再评估和相应的预防保护措施，再到术中危险因素的评估和与术后护理单元的交接和评估[21]，指导术后护理单元的预防措施，从而形成术中压力性损伤的链条式连续性护理。因此，医院应建立手术患者压力性损伤链式管理流程，注重连续护理对术中压力性损伤的预防作用。

本研究通过问卷星进行的问卷调查，调查人群在5家医院的分布不均匀，研究结果可能有偏差，不能准确地反映北京市三甲医院的整体情况，后续我们将进行多中心大样本的进一步研究。