基于胰岛素泵治疗的院内血糖管理现状调查分析

杨 柳 冯绮玲 李永洁 陈婉媚 吴丽萍 何美玲 戚以勤 谢 文

住院患者中糖尿病患者的比例日益增长，且主要分布于非内泌科室[1]。院内血糖管理于2012年年底在国内开展[2]，更好地满足了院内各个科室的患者血糖控制的需求。目前信息化管理和团队化管理是院内血糖管理的主要模式[3]，且多会涉及到胰岛素泵的使用。有研究[1]表明，在此过程中非内分泌科室糖尿病患者可能出现血糖控制效果不佳的现象。胰岛素泵本身在使用过程中就有致高、低血糖的风险[4]。若住院期间患者血糖过高，会造成患者感染率上升[5-6]、住院时间延长[7]、经济负担增加[8]等不良后果。低血糖的发生易诱发心脑血管意外，严重低血糖还会增加患者死亡风险[9]。因此基于胰岛素泵治疗的院内血糖管理的效果及风险值得被关注。本研究将调查广州市某三甲医院实施团队结合信息化模式的院内血糖管理以来，血糖管理的效果及发生高、低血糖的风险，并且比较非内分泌科与内分泌科血糖管理的差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究纳入2017年7月-2019年2月286例院内实施胰岛素泵治疗的糖尿病患者。纳入标准：(1)符合WHO(1999年)的2型糖尿病诊断标准；(2)使用胰岛素泵>3 d。排除标准：胰岛素泵治疗期间转换科室。

1.2 研究方法

通过查阅病历档案，收集患者的一般个人资料、患者疾病情况和使用胰岛素泵期间餐前、餐后血糖的监测数据。综合参考《中国住院患者血糖管理专家共识》[10]、相关文献[11-12]及专家意见，按患者一般个人情况与疾病情况设立个体化的血糖控制目标，即严格、一般、宽松3个层级，血糖控制具体要求见表1。通过餐前、餐后2 h血糖(2 hour postprandial blood glucose，2h PBG)达标率及高血糖(≥16.7 mmol/L)、低血糖(≤3.9 mmol/L)、严重低血糖(<3.0 mmol/L)发生密度等指标反映院内胰岛素泵血糖管理的效果及风险。血糖密度表示高血糖、低血糖或严重低血糖的次数占所有测血糖次数的比例。

表1 个体化血糖控制目标 (mmol/L)

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 胰岛素泵治疗的患者资料

本研究共纳入胰岛素泵治疗的患者286例，男性146例，女性140例，平均年龄(62.26±11.95)岁，糖尿病病程半个月至30年，糖化血红蛋白(HbA1c)水平(9.80±2.99)%，血糖控制达标患者24例(8.4%)。胰岛素泵治疗天数4～40 d，血糖控制目标为一般、宽松、严格的患者分别为190例(66.4%)、85例(29.7%)、11例(3.9%)。其中非内分泌科157例，内分泌科129例，86例(54.78%)非内分泌科患者处于择期手术的围手术期。内分泌科与非内分泌科的患者在性别、年龄、平均病程、HbA1c水平、不同血糖控制目标的患者比例上比较，差异均无统计学意义。

2.2 患者生化指标检测情况

非内分泌科患者2 hPBG、HbA1c检测率均明显低于内分泌科。见表2。

表2 内分泌科与非内分泌科胰岛素泵治疗患者的2 hPBG及HbA1c检测率比较 [例(%)]

2.3 胰岛素泵治疗的患者血糖管理情况

非内分泌科与内分泌科血糖达标率比较，差异无统计学意义，非内分泌科不同科室间血糖管理情况比较，差异有统计学意义，见表3-4。

表3 内分泌科与非内分泌科胰岛素泵治疗患者的血糖管理情况 [次(%)]

表4 非内分泌科胰岛素泵治疗患者的血糖管理情况 [次(%)]

3 讨论

3.1 胰岛素泵治疗患者的一般特点

参与院内胰岛素泵血糖管理的患者以中老年、糖尿病病程在10年内的老病号为主，大多数患者3月内的平均血糖水平控制不佳，与类似研究[11-12]相符。内分泌科多数胰岛素泵治疗患者亦是心脑血管疾病的高危人群，常伴有一个或多个高危因素如高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿等； 非内分泌科超半数胰岛素泵治疗患者处于择期手术的围术期； 依据指南[10]标准，该类患者血糖需控制在目标层级的一般水平，本研究结果可见，大部分住院患者的血糖控制目标在一般水平。

3.2 非内分泌科血糖监测不佳

血糖监测结果是胰岛素泵治疗过程中进行胰岛素剂量设定与调整的重要依据，关系着血糖控制效果。住院患者血糖异常不但影响其基础疾病的恢复，也会增加围术期并发症的发生率。本研究显示，非内分泌科胰岛素泵治疗患者的2hPBG和HbA1c检测率都较低，与李蓓等[13]的调查相符。因此，非内分泌科应增加使用胰岛素泵患者血糖指标的监测率，加强对监测的重视程度，以便及早发现不良的血糖变化趋势和高、低血糖发生情况，进而做好预防和处理。使用胰岛素泵患者的血糖监测需要做到：用泵初期监测空腹、三餐前后及睡前的血糖，直至血糖控制稳定后可改为1天监测4次；当有低血糖症状时随时监测血糖；若出现不明原因的空腹高血糖或夜间低血糖时，监测夜间血糖；若血糖波动过大或控制十分不佳时需使用动态血糖监测仪[14]。

3.3 不同科室胰岛素泵治疗的血糖管理情况

本研究结果显示，非内分泌科血糖控制达标率与内分泌科无统计学差异。但肿瘤科患者血糖达标率明显低于其他科室，这可能与化疗药物致患者恶心呕吐、机体胰腺损害、糖代谢紊乱等有关。因此肿瘤科护士应更密切监测患者血糖变化，确保营养素的供应，尽可能保护患者胰腺功能，还要关注患者有无使用激素类药物及剂量变化的时间[15]，在内分泌科医生的指导下灵活调整胰岛素剂量。本研究结果显示，内科的高血糖密度显著高于其他科室。有研究[16]表明，2型糖尿病患者88%的血糖显著升高情况是发生在餐后时段。2hPBG升高亦是患者HbA1c升高的主要原因之一，其发生与多种内科疾病如心脑血管疾病、糖尿病微血管并发症、认知障碍等有关[17]。故内科还要特别重视控制带泵患者的内科基础疾病，做到规律监测并及时反馈高血糖值，遵医嘱正确追加胰岛素剂量并跟踪降糖效果。

非内分泌科胰岛素泵治疗患者中，低血糖、严重低血糖密度较高。其中外科的低血糖密度明显高于其他科室，可能与外科围术期患者比例高有关。研究[12]发现，在围术期采用胰岛素泵治疗的患者中低血糖发生率可达26%，禁食、流食、半流食或胃肠外营养等特殊的饮食要求、术后胃肠道功能恢复慢或因疼痛而发生胃纳差等原因均可能导致低血糖的发生。反复低血糖可增加并发症风险及医疗费用，降低患者的生活质量[17]，因此低血糖的预防至关重要。在医务人员方面，首先需要对非内分泌科医护人员进行胰岛素泵相关知识、技能培训，使其掌握特殊情况(如胰岛素泵剂量误输注)和低血糖事件的识别处理能力，提高风险意识；要做到充分评估用泵患者的饮食、胃纳差状态，参考患者饮食量调整胰岛素用量，外科医护人员还有必要接受围术期患者饮食结构变化相关的血糖管理培训；规律监测患者血糖，对血糖变化趋势要有警觉性和预见性，及时发现异常血糖。在患者方面，教育其正确认识低血糖的危害性和识别低血糖症状，常备易升糖的食物(如苏打饼干、方糖块和蜂蜜等)，低血糖症状出现时及时进食以预防严重低血糖的发生并向医护人员求助[18]。