左室四极电极在扩张型心肌病心脏再同步化治疗中的效果观察▲

陆政德 薛 焱 林英忠 甘剑挺 袁 军 覃绍明 胡昌兴

(广西壮族自治区人民医院心血管内科，广西南宁市 530022)

扩张型心肌病是引起心力衰竭的主要病因之一，预后差，死亡率高，给社会和家庭带来沉重负担[1]。虽然传统药物(ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、脑啡肽酶抑制剂和β受体阻滞剂)能够降低死亡率[2]，但仍有较多患者的临床症状未能缓解，生活质量未见明显提高。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT) 在改善患者的心功能、逆转或减缓心室重构方面发挥着重要作用，能够有效降低死亡率，但临床发现仍有约30%的患者CRT后表现为无反应性[3-4]，同时伴有电极脱位、膈神经刺激、阈值增高等并发症。左室四极电极是近年兴起的一项新技术，自2010年开始临床应用以来，多项研究结果均显示了其有效性及安全性，国外多有文献报道左室四极电极的应用可有效减少起搏不良，降低膈神经刺激发生率、电极脱位率，提高植入成功率[5-6]；国内左室四极电极相关的研究期限多在6个月以内，长期随访的相关报道非常有限。本研究通过观察左室四极电极CRT两年半的临床随访数据，探讨左室四极电极CRT的近期和远期安全性和有效性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：经优化药物治疗至少6个月，心功能NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级，窦性心律，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%；符合2013年欧洲心律学会及欧洲心脏病学会发布的《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》[7]中CRT植入Ⅰ类或Ⅱa类适应证且无禁忌证。排除标准：年龄18岁以下或75岁以上；各种病因明确的器质性心脏病引起的心脏扩大和心力衰竭，如缺血性心肌病、风湿性心脏病、先天性心血管疾病、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退性心脏病、肺源性心脏病和恶性肿瘤等；合并多脏器功能严重受损；预期寿命不超过半年；持续性心房颤动。根据纳入、排除标准，选取我院2014年1月至2017年2月收治的扩张型心肌病并接受CRT的患者24例，所纳入研究对象均行冠脉造影排除冠心病，其中男15例、女9例，年龄(60.5±15.8)岁。根据简单随机化原则分为观察组12例，对照组12例。两组基线资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集所有研究对象性别、年龄、既往病史(高血压、2型糖尿病)，采用Simpson法测定LVEF及左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)，记录心电图QRS时限。血清肌酐、血清B型钠尿肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)、超敏C反应蛋白等实验室指标由我院检验科按标准流程进行检测。记录患者出院时β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物、螺内酯、钙离子通道阻滞剂使用情况。

1.2.2 CRT CRT前，所有患者均进行6分钟步行试验。CRT中所有患者右心房、右心室电极均采用主动螺旋电极，观察组左心室的电极为圣犹达公司的四极电极(Quartet LV lead，St.Jude Medical INc.)，对照组左心室的电极为QuickFlex 1258T-86(St.Jude Medical, USA)。所有对象CRT前均行冠脉造影检查，正位造影时注射完造影剂后延长曝光时间约5 s，获取冠状静脉窦显影图像，以便左室电极植入，更快找到靶静脉。左室电极均于左锁骨下静脉穿刺植入，沿左锁骨下静脉穿刺植入导丝并放置鞘管，使用超滑导丝或者10极冠状窦电极协助找出冠状静脉窦，将指引导管送入冠状静脉窦并经球囊导管行逆行冠状静脉造影，根据患者血管情况选择冠状静脉侧后静脉(优先选择)或侧静脉、侧前静脉为靶血管，并将左室电极送入靶血管。植入过程中均分别测量所有向量阈值、阻抗以及有无膈肌起搏。记录左室电极手术时间(以冠状静脉造影开始至左室电极植入固定结束)，最后分别将右心房电极及右室电极植入并固定于右心耳、右室心尖部。

1.2.3 随访 对所有患者进行随访，通过面访方式于术后第6、18、30个月分别评估QRS时限、6分钟步行试验、LVEDD、LVEF、NT-proBNP水平，随访主要终点为全因死亡率和因心力衰竭再住院治疗的复合终点。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，使用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，符合正态分布的计量数据采用独立样本t检验或者重复测量方差分析，不符合正态分布的数据采用Kruskal-Wallis检验；计数资料以例数和百分率[n(%)] 表示，使用one way Anova或Chi-square检验，使用多因素Cox比例风险回归模型对两组间全因死亡率与因心力衰竭再住院治疗的发生率进行探讨。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料的比较 两组患者性别、年龄、LVEF、LVEDD、QRS时限、NT-proBNP、血肌酐、超敏C反应蛋白以及药物治疗情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者CRT前的基线资料比较

2.2 CRT术中情况比较 两组患者靶静脉选择、手术时间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者靶静脉选择和手术时间比较

2.3 术后并发症情况比较 对照组电极脱位2例(16.7%)，需要重新手术；膈神经刺激4例(33.3%)，其中3例需要重新手术，1例通过程控膈神经刺激消失；阈值升高1例(8.3%)需要重新手术。观察组发生膈神经刺激1例(8.3%)，经程控后刺激消失；阈值升高1例(8.3%)，经程控重新获得良好阈值参数。两组并发症发生率比较(58.3%vs. 16.7%)，差异无统计学意义(χ2=2.844，P=0.092)。

2.4 QRS时限、6分钟步行试验、LVEF、LVEDD、NT-proBNP水平比较 随访结果显示，两组QRS时限、6分钟步行试验、LVEF、LVEDD、NT-proBNP比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组上述指标(除LVEDD外)均随时间明显增加(或降低)，差异有统计学意义(均P<0.05)，而时间与分组间无交互作用(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者QRS时限、6分钟步行试验、LVEF、LVEDD、NT-proBNP水平的比较 (x±s)

2.5 预后情况比较 随访 30个月，对照组死亡4例(33.3%)，观察组死亡1例 (8.3%)；两组死亡率比较，差异无统计学意义(χ2=1.010，P=0.315)。对照组有5例因心力衰竭加重而住院治疗，观察组有1人因心力衰竭加重住院治疗。

3 讨 论

左室四极电极是2010年兴起的一项新技术，中国大陆于2013年开始引进。左室四极电极的特殊设计将会产生超过10种起搏向量，而传统的双极电极则只有3种起搏向量可供选择。因此，由于具备更多的选择，理论上四极电极较双极电极可明显减少电极脱位、膈神经刺激、阈值增高等情况，提高了CRT的反应性及患者的生活质量[6-7]。

电极脱位是CRT最严重的并发症之一，不仅可引起无效起搏，还可能使电极游离在心腔内，导致各种血栓事件或机械性并发症。研究发现双极电极脱位率为 4.0%～13.3%[8-9]，本研究中对照组电极脱位2例(16.7%)，而观察组未发生电极脱位，提示植入四极电极能减少脱位发生。膈神经刺激是CRT中最常见的并发症。文献报道[10-11]传统双极电极的膈神经刺激发生率达13.4%～37.0%，部分患者需二次手术或关闭CRT。已有较多研究[6，12-13]证明四极电极能使膈神经刺激明显减少。本研究中，对照组发生膈神经刺激4例(33.3%)，而观察组发生膈神经刺激1例(8.3%)，与上述研究结论一致。且对照组3例患者需要重新手术，而观察组1例患者经体外程控后膈神经刺激消失，成功地避免了再次手术。两组阈值增高各1例，但对照组患者需要重新手术，而观察组患者能通过程控重新获得良好参数，避免了再次手术。

在心衰合并束支阻滞的患者当中，QRS波形越宽，心脏同步性越差，而同步性差则预后不良[14]，因此扩张型心肌病患者CRT前后QRS时限变化是预测反应性的重要指标之一[15]。我们发现观察组QRS时限明显短于对照组，提示四极电极反应性更优。两组患者的药物使用、电极放置部位无明显差异。随访发现，观察组6分钟步行试验明显改善，LVEDD缩小，LVEF增加，NT-proBNP明显降低，提示应用左室四极电极不仅可以明显改善临床症状和活动耐力，还能够明显提高左心室功能，改善心肌重构。随着时间的推移，两组数据之间的差异逐渐变小，可能跟对照组部分无反应病例死亡后未再纳入计算有关。随访30个月，观察组死亡1例(8.3%)，对照组死亡4例(33.3%)；对照组有5例患者因心力衰竭加重住院治疗，观察组有1例患者因心力衰竭加重住院治疗。

综上所述，在扩张型心肌病CRT时应用左室四极电极安全有效，不仅能减少术后各种并发症，还可以有效改善远期预后。