经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果观察

徐文博 黄 建 徐 健 陈 骏 张 天 潘 惠 周永荣 汪 洪

(马鞍山市中医院，安徽省马鞍山市 243000)

腰椎间盘突出症是中老年人常见的骨科疾病[1]，临床表现为腰痛伴患侧下肢放射性疼痛等，是导致下腰部慢性疼痛的主要原因之一[2]。近年来，腰椎间盘突出症逐渐呈现年轻化的态势[3]，40～50岁人群的腰椎间盘突出症发病率逐年上升。有文献认为家族遗传史、腰椎负荷过重等是发病的主要危险因素[4]。腰椎间盘突出症中压迫单侧神经根占绝大多数，挤压神经根降支。椎间盘突出症挤压入口神经根的占比很小[5]，且引起双侧神经根压迫较单侧病例少[6]，临床发病率不高。一些医学团队主张采用椎板开窗髓核摘除术(fenestration discectomy，FD)治疗腰椎间盘突出症，通过切除椎板、游离黄韧带释放椎管空间，同时行髓核摘除、椎间孔神经探查[7]。该术式曾在一段时间成为治疗腰椎间盘突出症的主流方法之一[8]。微创技术秉承微创治疗的理念，力求用最小的切口为患者提供更好的治疗效果，经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)也广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗。与FD相比，PELD拥有术中组织损伤小、术后卧床时间短等优势[9]。目前，PELD和FD是治疗腰椎间盘突出症的两种主要方法，本研究旨在观察并比较PELD和FD治疗腰椎间盘突出症的疗效，探究微创技术的安全性，为临床治疗提供依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在本院2017年5月至2019年5月收治的腰椎间盘突出症患者中，选取88例符合手术指征的患者，按照治疗方式分为PELD组(n=52)和FD组(n=36)。PELD组男25例，女27例；年龄25～70(56.6±11.2)岁；病程3个月至10年，平均(4.25±1.35)年。FD组男19例，女17例；年龄29～72(55.1±8.5)岁；病程6个月至10年，平均(4.52±1.23)年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。入组患者均对本研究内容知情并签署同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入/排除标准 纳入标准：(1)1个节段椎体出现同侧神经根症状；(2)经保守治疗6个月，根性疼痛未见明显好转；(3)经MRI/CT检查证实腰椎间盘突出，并结合查体有明显手术指征。排除标准：(1)椎间盘突出症伴其他病变，如椎体不稳、滑脱，椎管狭窄等；(2)马尾综合征；(3)严重心脑血管疾病、出血性疾病、精神障碍、不愿意配合观察。

1.3 手术方法

1.3.1 PELD组 患者取俯卧位，胸、腰两侧垫枕头并固定。术前经过X线透视，在体表上画出患侧棘突线和髂嵴的投影线，标出棘突中线、腰椎间盘中点横线、髂嵴线，定位责任椎间隙，选择合适的进针点。侧卧位进针点一般为L3/4穿刺点后中线旁8～10 cm，L4/5为10～12 cm，L5/S1为12～14 cm，应尽量避免髂嵴的影响，并根据患者的胖瘦程度进行调整。常规消毒铺巾、贴保护膜，穿刺点注入1%利多卡因进行麻醉。在C型臂X线机透视引导下穿刺至靶点，当针到达关节突时，注射0.8%利多卡因以降低操作给患者带来的不适感。穿刺成功后，拔出针芯，插入导丝，在皮肤上做约7 mm纵向切口。固定导丝，拔出导杆，逐级置入膨胀套。采用四级环锯切除部分关节骨突，扩大椎间孔，放入工作套管，并再次经C型臂X线机透视确认位置。连接内镜成像系统和工作通道，根据需要调整不同的工作角度，并用髓核钳钳取突出变形的髓核组织，显露受压神经根，咬除周围组织，充分松解、解除压迫。再用等离子射频消融术刀进行止血及纤维成形术，扩大手术空间。嘱患者咳嗽，未引出下肢放射痛，减压满意。术后将提取的材料送病理检查。

1.3.2 FD组 气管插管全身麻醉后，患者取俯卧位，胸、腰两侧垫枕头，缓慢、适度架起患者腰部以增大病椎间隙，常规消毒、铺巾。以病椎棘突处为中心做纵向切口，逐次切开皮肤表层、皮下组织、腰背筋膜，直至病椎处关节突。通过透视再次确认受损椎间隙。开窗，利用手术钳将上位椎板上方边缘咬除，增大显露面积直至显露神经根、硬膜囊，分离、清除神经根周围增生组织，牵开神经根，暴露椎间盘突出部分，摘除突出椎间盘，再次清除神经根周围组织，见神经根松解、硬膜囊充盈。反复清洗切口，止血，清点器械后，置入引流管，缝合切口，无菌敷料包扎。术后2 d视引流情况拔除引流管，鼓励患者在床上做适当的腰部功能锻炼，2周后在腰围保护下下床进行适当活动。两组患者手术均由同一组医生完成。术后两组患者均在医护人员指导下做针对性功能康复训练，并要求患者佩戴6周腰围。

1.4 观察指标 (1)手术前后功能情况，包括日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分和Oswestry残疾指数(Oswestry Disability Index，ODI)评分。JOA评分满分为29分，<10分为差；10～15分为中等；16～24分为良好；25～29分为优。ODI评分被用于评估患者腿部或背部疼痛对日常生活能力的影响，其由10个问题组成,包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分。假如对10个问题作出问答，记分方法：实际得分/50(最高可能得分)×100%；假如有一个问题没有回答则记分方法：实际得分/45(最高可能得分)×100%，分数越高表明功能障碍越严重。(2)手术前后腰腿部VAS评分，分值0～10分。0分为无痛；3分以下为有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有强烈的疼痛，疼痛难忍。(3)术后恢复率、患者满意度。①术后恢复率=治疗改善率的优良例数/总例数×100%。治疗改善率=(治疗后JOA评分-治疗前JOA评分)/(满分29-治疗前JOA评分)×100%。≥75%为优；50%～74%为良；25%～49%为中；0～24%为差。②患者满意度=优例数/总例数×100%。(4)并发症的发生情况。(5)术前放射学评估包括腰椎正侧位和过伸过屈位X线片、 腰椎CT 和MRI检查，术后6个月随访临床和影像学检查的结果，并进行邻近节段退化风险评估：邻近节段退化被定义为脊柱相邻节段的异常活动[10]，影像学检查表现为椎间盘高度下降>3 mm，相邻节段椎体滑移>3 mm(与术前过伸过屈位相比)以及邻近节段活动度增大(活动度较术前增大5°～10°)。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)描述，同组手术前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)] 表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后功能情况 术前，两组患者JOA评分、ODI评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后，两组JOA评分高于术前、ODI评分低于术前，差异均有统计学意义(均P<0.05)，但两组间上述评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2 手术前后腰腿部VAS评分 术前，两组腰部、腿部VAS评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后，两组腰部、腿部VAS评分均较术前降低(均P<0.05)；PELD组腰部VAS评分低于FD组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组腿部VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 患者满意度、术后恢复率 PELD组患者满意度高于FD组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后恢复率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者满意度、术后恢复率比较 [n(%)]

2.4 并发症、邻近节段退化情况 FD组发生1例硬脊膜撕裂，为了修复硬脊膜，术中将筋膜紧密的缝合。术后患者严格卧床休息，脑脊液漏持续3 d。密切观察患者病情变化，1周后没有出现任何神经系统后遗症或伤口并发症。术后6个月随访中PELD组有 3例患者出现了腰椎间盘突出复发；FD组有2例患者出现了腰椎间盘突出复发。此外， FD组有1例术后6个月影像学检查提示腰椎失稳可能(邻近节段退化可能)。

3 讨 论

FD曾经是腰椎间盘突出症的首选手术方式，曾被骨科医师视为标准术式，但其术中存在损伤神经和血管的风险、术后恢复时间较长、术中对椎旁肌肉医源性损伤可能带来术后腰背部顽固的残余疼痛。FD需破坏椎板，损伤韧带[12]，患者脊柱正常的结构和生物力学不可避免地会发生改变，迫使邻近节段椎体通过代偿运动的方式来维持脊柱的正常力线[13]，伴随长年累月脊柱代偿应力的增加和患者骨质的退化，邻近椎体退化的风险率增高，增加了患者术后脊柱失稳的风险[14]。

PELD是在局部麻醉下利用0.7～1.0 cm的穿刺口使用显微内镜将突出髓核摘除。有学者认为[15]，相较开放手术其具有诸多优点，如椎旁肌肉组织得到较完整的保留，最大限度地保留椎板、关节、韧带的原有结构，并具有较小的手术切口，这些大大减少了影响术后脊柱不稳定的因素，很少有内镜术后发生相邻椎体退化的报道[16]，且PELD患者住院时间对比传统手术住院时间有明显的缩短[17]，可让患者尽早康复，恢复正常的生活。尽管微创技术有以上优点，但术后存在复发的可能，而且其应用存在一定的局限，仅限于软性椎间盘突出症椎管狭窄[18]，而对于L5/S1椎间盘突出、高髂嵴的患者存在操作不便。

本研究中，我们分别采用PELD与FD治疗腰椎间盘突出症，结果显示，PELD组及FD组术后JOA、ODI评分都优于术前(均P<0.05)；两组JOA、ODI评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。两组术后腰部、腿部VAS评分都能够得到很好的改善(均P<0.05)，两组术后腿部VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是术后PELD组腰部VAS评分低于FD组(P<0.05)。 PELD组与FD组相比满意度较高(92.3%vs.75.0%,P<0.05)，两组术后恢复率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示两组治疗效果相当，PELD较FD术后腰部疼痛更轻且更容易被患者接受。两种技术均可有效治疗腰椎间盘突出症，疗效确切、安全，与相关文献结果一致[19-20]。但PELD组术后腰部VAS评分明显低于FD组，可能是因为PELD组切口较FD组小，切口疼痛程度影响腰部VAS评分，进而影响患者满意度。

本研究存在诸多的不足，首先样本量偏少，也无法完全达到随机分配，存在误差可能。其次，PELD作为新兴的微创治疗技术，其学习曲线比较陡峭，需通过大量病例的经验积累提高手术的水平[21]，初学者可能出现定位不准确或操作不顺利，手术过程中会存在损伤神经根与硬膜外血管的可能；手术为局麻下操作，部分患者无法忍受疼痛，尤其是老年患者疼痛耐受能力低，应激反应强烈，因此术前完善老年患者的综合评估尤为重要。再者，术前对椎间孔镜操作安全空间范围可能把握不够，如测量椎间孔的高度、宽度以及距离神经根硬膜囊的距离等[22]，导致术后随访出现腰椎失稳的可能。最后就是随访时间过短，无法长期追踪患者术后情况，如FD组术后出现邻近节段退化的情况。

综上所述，PELD治疗腰椎间盘突出症的临床效果确切，较开放手术费用相对低廉[23]，能为广大人民群众解除病痛折磨，恢复劳动生产生活，不影响职业生涯，且经济上亦不会造成过重的负担。近一年来，我院骨伤科脊柱外科已成功开展PELD 200余例，术后回访疗效满意，我们认为PELD对于腰椎间盘突出症是比较理想的手术方式，值得在各级基层医院推广。