以安全为核心的互联网医院医保支付实践探索

付超 王晓光

摘  要： 在新型冠状病毒传播疫情期间，为了满足慢病患者复诊开药的需求;同时解决人员密集的问题，我院自建平台建立互联网医院，构建边界完善的医保支付体系，实现“零接触”就诊模式。提出全方位保障互联网医院医保支付安全的新模式，实现患者身份的有效验证，医保线上支付、实时结算。新模式保证了医保结算的实时性和准确性，保障了医保基金安全和患者隐私安全，大大提升了参保患者的就医体验。

关键词： 互联网医院; 在线支付; 互联网+; 支付安全

中图分类号：R197;TP309          文献标识码：A     文章编号：1006-8228（2021）01-114-03

Practice and exploration of medical insurance payment in Internet

hospital with the core of security

Fu Chao1， Wang Xiaoguang2

（1. Tianjin Fourth Central Hospital， Tianjin 300140， China; 2. Tianjin Fourth Central Hospital）

Abstract： During the COVID-19 epidemic， in order to satisfy the demand of prescribing drugs for the patients with chronic diseases， and solve the problem of crowded personnel， an Internet hospital is established by building a platform in our hospital ， and a medical insurance payment system with perfect boundary is built to realize "zero contact" medical treatment mode. This paper puts forward a new mode that ensures the security of medical insurance payment in Internet hospital in an all-round way， to realize the effective verification of patients' identity， online payment and real-time settlement of medical insurance. The new mode ensures the real-time and accuracy of medical insurance settlement， ensures the security of medical insurance fund and patient privacy， which greatly improves experience of insured patients access to medical care.

Key words： Internet hospital; online payment; Internet plus; payment security

0 引言

2019年12月，湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎病例，并且很快向全国蔓延。2020年2月初，湖北省全面封锁，天津也进入一级防护状态。政府呼吁所有居民尽量不要外出，做好防护。但是，对于慢性病患者，需要长期服药的患者，必须来医院就诊开药，不可避免的会造成安全隐患。为了解决病人聚集的问题，我院自建平台，于2020年4月成立互联网医院。我院互联网医院，依托于微信公众号，作为互联网医院的唯一入口，病人可以在互联网医院，视频问诊，开药，医保实时结算，药品配送到家。

据统计，患者中使用医保的比例达到90%以上，因此，互联网医院提供医保在线支付，实时结算显得非常重要。同样，如何保证医保统筹账户、医疗数据的安全以及患者隐私的安全更是重中之重。

1 互联网医院面临三大安全问题

⑴ 如何界定首诊和复诊

国家文件要求的复诊需要拿到患者病历资料，但是提供互联网诊疗服务（复诊）的医生如何判定患者病历的真实性、可靠性及病案质量，是否存在骗保、病历顶替等一系列问题[1]

⑵ 互联网医保支付政策尚不完善

医保目前涵盖全国95%以上的人口，只有依托于医保的实时支付，互联网医院才能实现可持续发展，这就需要国家尽快出台互联网诊疗收费政策。

⑶ 如何实现互联互通和信息共享是互联网医院实现加速发展亟待解决的问题

互联网诊疗是一个系统性的行为，涉及医疗、医药、医保、支付等一系列问题，不同环节需要打通互联，任何一個环节缺失或不完备，都会影响医疗机构的正常运营。

2 医保在线支付安全性问题分析

⑴ 医保支付身份验证

线下医保支付方式中，凭借医保卡实体卡加上医保授权秘钥的密码支付，来实现持卡人身份的确认。但移动支付方式下，如何确保使用者是医保账户的真实持有人，核对身份真实性，需要有可靠的方式保障。

⑵ 数据对接安全性

实体医院就诊流程中，医保账户与医院HIS系统通过专线网络进行连接，实现数据交互，进行即时结算。运行在互联网环境下，医保在线支付，环境相对更复杂，对安全性要求更高[2]。

⑶ 用户使用体验

如何将医保在线支付，顺畅地融合到全流程的移动互联网中，实现即时结算，保障良好的用户体验，是互联网医院可持续运营的重要因素。

3 多举措、全方位保障互联网医院医保支付安全

目前，大部分医院都建设了线上服务平台，多数是借助第三方支付平台实现自费病人的缴费功能[3]。由于医保基金的安全问题，医保在线支付的壁垒一直未能打破[4]，我院互联网医院不仅实现了在线实时支付，同时也多方面保障了支付的安全。我们从政策层面、硬件支撑、软件支撑、监管平台等多方面，对互联网医院进行全方位的保障。

3.1 做好信息系统安全等级保护备案

依据《信息安全技术信息系统安全等级保护定级指南》的相关标准要求，结合互联网医院的实际情况、系统功能和使用对象，按照确认受侵害的客体和对客体的侵害程度的定级步骤，从业务信息安全等级保护等级和系统服务安全保护等级两个方面，对互联网医院进行信息系统安全等级保护。

3.2 硬件支撑，基础设施防护，保护内外网联通安全

互联网医院为了保障数据互联互通、信息共享的安全， 在互联网出口部署了防火墙、态势感知、网闸等安全设备，与医院信息系统（HIS）、检验系统（LIS）等相关数据服务器进行数据交互，在一定程度上降低了发生网络安全故障的几率。

3.3 软件支撑，优化流程，闭环验证，保障安全

我院互联网医院依托于微信公众号，方便患者查找，同时，保证入口的唯一性，保障互联网医院依托实体医院的真实性，有效性。互联网医院就诊流程如图1所示。

⑴ 患者身份验证

通过姓名、身份证号或医保卡号做身份的多重验证。同时进行手机绑定，设置支付密码和指纹密码，确保支付安全。我院线下医院为了对病人的身份进行统一管理，在2015年HIS系统中建立了身份主索引，身份证号是每个患者的唯一标识。这也为互联网医院建立实名认证机制，打下良好的基础。在互联网医院挂号的病人，前提是在实体医院有过就诊记录，保证了数据的真实性、有效性。视频问诊中，要求患者手持有效证件，进行身份核对，预防骗保行为。我院互联网医院将逐步将人脸识别，加入到身份验证中，使得互联网医院的安全性，得到进一步提升。

⑵ 复诊患者验证

按照《互联网诊疗管理办法（试行）》[5]，互联网医院规定就医诊疗，必须是复诊患者。我院互联网医院，要求只有三个月内在实体医院就诊过的病人，才能在互联网医院挂号，做到了数据验证，身份识别。同时，医生可以在系统中查看病人的病历信息，保证病历内容的真实性，排除首诊患者，保证安全。

⑶ 医保线上支付安全性保障

我院互联网医院，目前使用的是与医院HIS系统对接的方式，线上实时调用线下门诊系统中医保接口，实现实时结算。

在互联网医院诊疗过程中，实现了医保智能审核，针对事前、事中、事后 3 个阶段设计了审核和监控规则，支持在线查看患者近三个月就诊记录和处方开单记录，便于医生开立处方，保证处方流转安全。

⑷ 诊疗行为全程留痕，全程保障诊疗安全

我院互联网医院，在诊疗过程中，实现了全程视频录像，从患者开始视频问诊，与医生沟通的所有视频内容都被记录下来。这样不仅保障了医生和患者双方的利益，而且，在日后出现医患矛盾时，也能提供有效的法律依据。

4 互联网医院监管平台，事前、事中、事后全方位保障安全

互联网医疗从诞生起就面临着监管难题，“隔空问诊”的风险屡被提起，医生的在线诊疗行为如何合规、医疗事故权责如何界定等，都是一直没有明确的问题。2019年12月，按照《市卫生健康委关于加强互联网诊疗和互联网医院管理有关工作的通知》（津卫医政〔2019〕239号）、市卫生健康委统一建设了“天津市互联网医疗服务监管平台”（以下简称“监管平台”）。

监管平台重点监管互联网医院的人员、处方、诊疗行为、患者隐私保护和信息安全等内容。将互联网医院纳入当地医疗质量控制体系，相关服务纳入行政部门对实体医疗机构的绩效考核和医疗机构评审，开展线上线下一体化监管，确保医疗质量和医疗安全。

5 结束语

在互联网医院，让小病、慢病患者可以通过网络复诊，不仅可以提升患者就医的舒适度，节省大量时间经济成本，也可以让医疗服务更加高效。此外，市民足不出户就可获得医疗处方，药品可选择药店配送或物流自提两种方式，取药用药更便捷。

据统计，慢病患者中很大一部分都是老年人，他们对护理相关服务，也有很多需求，下一步，我院互联网医院将逐步完善互联网+护理项目，通过线上申请、 线下服务的模式，针对出院患者或患病且行动不便的特殊人群提供上门护理服务[6]为居民提供全方位的医疗服务。

参考文献（References）：

[1] 健康界研究院.2020中国互联网医院发展研究报告[EB/OL].（2020-01-01）[2020-5-1].http：//zk.cn-healthcare.com/doc-show-39773.html

[2] 左秀然，孙淼，杨国良.基于人脸识别的医保在线支付模式实践[J].中国数字医学，2016.11（11）：9-11

[3] 万文亮，姜浩.基于微信小程序的医保脱卡支付系统设计及应用[J].中国数字医学，2019.14（5）：55-60

[4] 丁腊春，郑湘，朱月兰，等.互联网支付平台下医保移动支付研究与实践[J].医学信息学杂志，2017.38（8）：19-22

[5] 国家中医药管理局.关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知[EB/OL].（ 2018-09-17）[2020-5-1].http：//bgs.satcm.gov.cn/zhengcewenjian/2018-09-17/7909.html.

[6] 中華人民共和国国家卫生健康委员会.国家卫生健康委办公厅关于开展"互联网+护理服务"试点工作的通知[EB/OL].（2019-02-13）[2019-06-20].http：//www.gov.cn/xinwen/2019-02/13/content_5365249.html.

收稿日期：2021-09-02

作者简介：付超（1985-），女，江西南丰人，硕士研究生，中级，主要研究方向：医疗信息化。