儿童腹部神经母细胞瘤的手术技巧探讨

徐梦瑶，杨合英，李延安，丁道奎，张国锋，岳 铭，袁宇航

(郑州大学第一附属医院小儿外科，河南 郑州 450052)

神经母细胞瘤是儿童最常见的颅外实体肿瘤之一，可发病于儿童的各个年龄阶段，平均发病年龄为18个月[1-2]。肿瘤的原发部位为肾上腺和交感神经链，其中发生在腹部的神经母细胞瘤占75%。既往研究[3]报道神经母细胞瘤有一定的自然消退倾向，然而本病发病部位隐匿，恶性程度高，早期容易发生转移，包绕腹部大血管的神经母细胞瘤患儿手术切除困难。本研究对郑州大学第一附属医院小儿外科2010年1月至2020年1月手术治疗的共230例腹部神经母细胞瘤患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨血管外膜下分离分块切除肿瘤对儿童腹部神经母细胞瘤的疗效及预后影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料入组郑州大学第一附属医院小儿外科2010年1月至2020年1月手术治疗的腹部神经母细胞瘤患儿230例，男144例，女86例，年龄(21±17.5月)，就诊症状有腹部包块89例、发热47例、腹痛38例、腹胀6例、难治性腹泻4例、下肢疼痛25例、呕吐10例、贫血5例，20例孕检发现腹腔占位。来自于肾上腺120例，腹膜后神经节110例，其中包绕腹腔大血管95例。根据国际神经母细胞瘤分期系统标准进行分期，Ⅰ期32例(13.9%)、Ⅱ期22例(9.6%)、Ⅲ期56例(24.3%)、Ⅳ期120例(52.2%)。95例包绕腹腔大血管的患儿中包绕腹主动脉28例、下腔静脉23例、肾血管19例、肠系膜上血管13例、髂血管12例。

1.2 治疗方案所有患儿入院后根据临床表现、影像学检查、骨髓穿刺及血液学检查等，初步对患儿进行神经母细胞瘤诊断分期。根据患儿病情制定不同的治疗方案：Ⅰ期、Ⅱ期54例患儿均一期手术切除；46例Ⅲ期患儿先手术后化疗；10例Ⅲ期、120例Ⅳ期患儿穿刺确定病理结果为神经母细胞瘤，先化疗4～6个周期，待肿瘤体积缩小，远处转移灶消失或好转后再行手术治疗。其中95例包绕腹部大血管的患儿，采取血管外膜下分离技术，骨骼化被包绕血管，一期完成肿瘤切除和淋巴结清扫，术后继续给予多药联合化疗、放疗及骨髓移植等；7例Ⅳ期患儿行姑息性切除。所有患儿均入组我院神经母细胞瘤资料库，定期专人进行电话或门诊随访，了解患儿的术后恢复、是否复发及生存情况。随访时间为3 a，如出现病例死亡则停止随访。

1.3 统计学处理采用SPSS 22.0进行数据分析，用Kaplan-Meier法和log rank检验分析不同国际神经母细胞瘤分期患儿的生存差异，并绘制生存曲线图,检验水准α=0.05。

2 结果

本研究230例患儿手术完整或分块完全切除肿瘤223例(97.0%)，7例(3.0%)行姑息性切除后化疗，均为包绕腹腔大血管患儿，无围术期死亡病例。Ⅰ期32例、Ⅱ期22例、Ⅲ期56例均完全切除；Ⅳ期120例中，完全切除113例，姑息性切除7例。95例包绕腹腔大血管患儿中88例(92.6%)分块完全切除，7例(7.4%)行姑息性切除后化疗。

230例患儿中出现并发症共13例(5.7%)。腹主动脉破裂2例，1例修补后康复出院，1例修补后患儿发生无尿，双肾功能衰竭，20 d后患儿出现心、肺及肾功能衰竭，家属放弃治疗后自动出院。下腔静脉破裂3例，肾静脉破裂1例，给予血管修补，顺利康复，术后复查无明显血管狭窄，无血栓形成。1例肿瘤包绕肾脏血管，术中血管无破裂，术后发生术侧肾萎缩钙化，对侧肾脏正常，不影响正常生活及术后治疗。双下肢皮温不一致1例，患侧皮温高，术后2周逐渐自行恢复。乳糜腹2例，给予禁食、胃肠减压及静脉营养等保守治疗后，患儿恢复正常。术后腹泻3例，给予保守治疗后痊愈。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患儿3 a生存率分别为100.0%(32/32)、85.0%(17/20)、73.9%(34/46)、40.8%(40/98)，分期越高，生存率越低(P<0.05)。不同分期患儿生存曲线见图1。

图1 不同国际神经母细胞瘤分期患儿生存曲线比较

3 讨论

儿童神经母细胞瘤是一种起源于胚胎期的恶性肿瘤，恶性程度高。对于Ⅰ、Ⅱ期的神经母细胞瘤患儿，组织类型及生物学特性较好，仅仅手术就能取得良好的治疗效果[4]。Ⅲ、Ⅳ期患儿的长期生存率明显呈递减趋势。目前对于晚期患儿是否进行手术存在争议，Simon等[5]认为局部的手术切除对于患儿长期预后没有影响，Yeung等[6]随访了34例Ⅳ期神经母细胞瘤患儿，提出在多模式的治疗中，激进的手术治疗在提高患儿预后的作用是有限的。但是更多的学者认为手术切除在治疗晚期神经母细胞瘤中占有重要的地位，通过手术前后的化疗，与手术相结合，能够明显提高患儿远期生存率[7-8]。闫焕等[9]提出手术切除原发灶的程度可影响神经母细胞瘤患儿的生存预后，能够切除90%以上病灶，配合术前术后化疗及放疗，可延长患儿的生存时间。Fischer等[10]曾报道179例神经母细胞瘤患儿的临床资料，提出对于年龄大于18个月的局限性神经母细胞瘤患儿，特别是高危患儿，扩大的手术范围能够提高患儿的肿瘤局部控制率和生存率。

国内有报道儿童神经母细胞瘤的肿瘤切除率不到50%[11]，最大的原因就是神经母细胞瘤包绕腹腔大血管，手术难度和风险系数增加。Kiely等[12]报道了234例神经母细胞瘤患儿的病历资料，描述了神经母细胞瘤常常包绕浸润血管，但是一般很少超过血管外膜，通过血管外膜下分离切除肿瘤，往往能够达到肉眼状态下的肿瘤完全切除。本研究应用血管外膜下游离分块切除肿瘤，腹部神经母细胞瘤患儿的切除率达到了97.0%。长期随访完全切除患儿具有一定生存优势。

肿瘤的可切除性取决于肿瘤的分期、术前影像学的评估和术者的经验技巧。术前需充分进行影像学检查评估，了解肿瘤的位置、大小、血供及与周围组织关系情况，判断肿瘤的分期和肿瘤能否切除[13]。切除瘤体的关键在于被包绕血管的分离，打开腹腔后仔细探查肿瘤与周围脏器的关系，将肠管用湿纱垫保护，打开侧腹膜，钝锐性分离肿瘤与周围组织间隙，增加肿瘤的活动度。当肿瘤比较大时，肿瘤的上极有肝脏及肋骨的遮挡，从肿瘤的下极分离会更方便。自肿瘤下极或上极沿血管走向劈开肿瘤，暴露被包绕的血管。自肿瘤边界处切开血管外膜，血管外膜和内膜之间有一间隙，易于分离，用血管钳探入间隙内撑开血管外膜切开这层组织。如此方法每次前进3～5 mm。向两侧牵拉肿瘤有利于视野的暴露和肿瘤切除的进行。分离被包绕血管约2 cm置入一橡皮条，用以牵拉血管，有助于暴露视野。分离过程中可以结扎一些小的动静脉分支。自髂外血管向上时可能会遇到的血管有髂总血管、腹主动脉、下腔静脉、腰动脉、肠系膜下血管、性腺血管、肾血管、肠系膜上血管、腹腔干及分支等，肾动脉发自肠系膜上动脉起点稍下方，是肠系膜上动脉的标志。所有的血管都被分离出来后即可完成肿瘤的切除。血管分离困难者，特别是一些化疗后的患儿，可以从不同方向进行多个大血管分离，这时就要特别注意有血管分支时，尽可能避免损伤血管。本组包绕腹部大血管患儿95例，通过对腹部神经母细胞瘤血管外膜下分离，使血管骨骼化，分块完全切除肿瘤，切除88例，切除率92.6%。

神经母细胞瘤多血供较为丰富并包绕大血管，术中可能引起大的出血，术前必须保证建立静脉输血输液通路。需要做血管分离手术的患儿术前要备血、备心耳钳及血管缝合线，以防术中血管破裂需要修补。分离血管前需先暴露包绕血管的肿瘤上下两极，若术中大血管破裂出血，不能惊慌，先用手指或纱布压迫控制出血，于肿瘤包绕血管的上下两端夹心耳钳，用 5-0 可吸收线连续锁边缝合，检查有无渗血后间断加固；在修补下腔静脉时收紧最后一结前，要松开远端心耳钳放血，避免出现空气栓塞。如果是肿瘤的血管出血，可用止血钳钳夹，然后予以结扎或者缝扎。原因不明的出血，切记盲目钳夹，以免造成大血管或腹膜后器官的损伤。进行血管修补的患儿术后需要绝对静卧平躺至少1周。

本组病例中出现血管损伤6例，腹主动脉修补2例，下腔静脉破裂3例，肾静脉破裂1例，均修补成功。其中1例腹主动脉修补术后发生双肾功能衰竭，考虑术中修补时双肾缺血时间较长所致，术后发生急性肾衰竭。术中修补时心耳钳夹闭时间，一般不能超过15 min。另有1例患儿术中未发现血管破裂，术后发生患侧肾萎缩，考虑术中牵拉，导致肾脏血管损伤，术后肾脏血流灌注持续欠佳，该侧肾脏萎缩钙化，未影响患儿继续完成后续的化疗疗程。

有文献[14]报道术前新辅助化疗可以使肿块明显缩小，远处转移灶消失，原发肿瘤灶内血管减少，瘤体纤维化增加，使肿瘤分期减低，增加肿瘤的完全切除率，减少器官如肾脏的切除率。本研究130例Ⅲ、Ⅳ期神经母细胞瘤患儿先行术前新辅助化疗4～6个周期，瘤体明显缩小，远处转移灶消失，再手术切除123例，切除率94.6%。虽然化疗使肿瘤的边界分辨不清，术中与血管及周围组织粘连严重，但是对于肿瘤包绕大血管的患儿，化疗后完全切除也是可行的[15]。

综上所述，在熟练掌握腹腔解剖及血管分离、修补技术的前提下，于血管外膜下游离分块切除肿瘤对包绕腹部大血管的神经母细胞瘤患儿是可行的,可明显提高神经母细胞瘤的切除率，提高肿瘤患儿的生存率，对神经母细胞瘤的治疗有重大意义。