个案循环跟进护理在慢性心力衰竭患者体质量监测中的应用

张艳红 陈丽斐 黄宝珠 黄楚梅 王海凤

慢性心力衰竭(chronic heart failure ,CHF)是各种心脏疾病的终末阶段，钠水潴留是慢性心力衰竭疾病进展的病理基础，体质量是判断液体潴留的重要标志[1]。对CHF患者进行体质量监测是缓解心力衰竭症状、提高患者生活质量、减少重复住院次数的重要措施。个案循环跟进护理是指以每个护理对象为独立个体，以个案管理方式进行循环往复的发现问题-跟踪问题-解决问题的工作方式[2]。本研究引用个案循环跟进护理理念，把CHF患者当作独立的个体，用个案管理方式进行体质量监测护理，提高了患者院外体质量监测依从性，对改善患者心功能、提高生活自理能力有较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1-12月笔者科室收治的慢性心力衰竭患者100例为研究对象，纳入标准：(1)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中的心力衰竭临床诊断标准[3]；(2)美国纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ-Ⅳ级；(3)交流沟通能力正常；(4)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)存在认知功能障碍；(2)合并其他系统严重疾病；(3)严重听力、视力障碍，影响正常交流者。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各50例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

对照组给予慢性心力衰竭患者常规出院指导，包括体质量测量、水分控制、饮食及用药指导、诱因预防、症状识别、活动与休息、定期复查等。护理人员向患者强调体质量监测的重要性，把握量出为入为原则，控制饮水量(每天饮水量不超过1 500 mL，少量多次饮用)，控制食盐摄入量(<6 g/d)[4]，指导患者每天测量并记录体质量、心率、血压及24 h出入量。向患者提供有刻度的量杯，发放科内制作的常见食物每100 g含水重量参考表及24 h出入水量记录表，讲解出入量监测的方法及意义；告知患者自购电子秤测量体质量，具体要求为每日晨起如厕后，穿重量相同的衣服使用同一电子秤测量体质量；自购电子血压计监测静息状态下的心率和血压。建立个人档案，登记地址、联系方式、诊断、用药方案等，出院后电话随访6个月，随访时间为出院后1周，其后为每月门诊随访1次。随访内容包括了解患者体质量监测情况、疾病进展情况，解答患者疑问，督促患者规律执行体质量监测。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施个案循环跟进护理。科内成立个案循环跟进管理小组，包括心血管专科医生2名及专科护士5名，负责跟进个案患者的体质量监测、评估患者容量状态及调整用药。实施方法如下。(1)出院前准备。引导患者或家属加入慢性心力衰竭医护患微信沟通群，方便医患有效沟通，及时跟进、动态评估患者状况。(2)发现问题。患者出院后1周，由专科护士负责电话回访，评估患者临床症状及体征，询问患者是否存在夜间呼吸困难、水肿、腹胀、纳差等情况，了解体质量监测和用药情况，回答患者提出的问题，如患者3 d内体质量增加≥2 kg或1 d内体质量增加≥0.5 kg，提示有容量超负荷的情况[4]，指导患者减少液体的摄入，若无改善通知患者返院复查，医院根据患者情况调整治疗方案，包括减少液体摄入量，加大利尿剂的剂量等。(3)跟踪问题。随访护士对能每天规律监测出入量及体质量的患者给予表扬，鼓励其继续坚持。对忘记服药、测量体质量、记录尿量及饮水量等的患者，询问原因，将其问题记录在患者的个人档案中。(4)解决问题。根据患者存在的问题找原因，讨论解决方法，例如指导患者设置闹钟提醒定时服药，在房间醒目处张贴常见食物每100 g含水重量参考表及健康教育事项。微信群管理护士定期上传心力衰竭宣教图片，患者结合自身情况选择合适方案。(5)个案循环跟进。每周以电话或微信、视频随访，每个月患者门诊复查1次，持续跟进6个月，了解患者体质量监测中存在问题，如果得到患者正确回答即表明解决方法有效，如果患者没有掌握体质量监测方法。效果不明显、依从性差，则询问患者具体原因，讨论解决办法，给予针对性的指导，并将每次随访内容详细登记

在患者个人信息档案上， 以个案管理方法不断循环跟进体质量监测执行及体质量变化情况，用于观察效果评价，持续质量改进。

1.3 评价指标

1.3.1 基本生活活动能力

基本生活活动能力是指个体维持最基本的生存及生活需要所必须具备的活动能力，采用Barthel指数评定量表对患者基本生活活动能力进行评估，评定内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯共10项，根据Barthel 指数总分，确定生活自理能力[5]，评分≤40分为重度依赖，日常生活全部需要他人照护；评分41～60分为中度依赖，日常生活大部分需要他人照护；评分61～99分为轻度依赖，日常生活少部分需要他人照护；评分100分为无需依赖，日常生活完全自理。比较出院时、出院后6个月后2组Barthel 指数总分。

1.3.2 心功能指标

出院时及出院6个月后，分别测量患者心率(HR)、6 min步行试验(6 min walk test，6MWT)，查血检测血浆B型脑钠肽浓度(brain natriuretic peptide， BNP)，并采用彩色多普勒超声心动图测定左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.3 体质量监测依从性及再住院率

比较出院后6个月后，2组患者体质量监测依从性，参照有关文献资料[6]，分为完全依从(体质量监测≥3次/周)、部分依从(1次/周≤体质量监测<3次/周)、完全不依从(每周未监测体质量)。同时统计出院后6个月内2组患者再住院率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者Barthel评分比较

2组患者出院前的Barthel评分比较，差异无统计学意义；出院6个月后，观察组患者的Barthel评分高于对照组。见表2。

表2 2组Barthel评分比较分)

2.2 2组患者心功能指标比较

出院前2组患者HR、BNP、LVEF、6MWT比较，差异均无统计学意义；出院6个月后，观察组的HR、BNP均低于对照组，LVEF、6MWT均高于对照组。见表3。

表3 2组患者心功能指标比较

2.3 2组患者体质量监测依从性及再住院率比较

观察组体质量监测依从性高于对照组(表4)；观察组出院后6个月内再住院率为6%(3/50)，低于对照组的20%(10/50)，2组比较，差异均有统计学意义(χ2=4.332，P=0.037)。

表4 2组患者体质量监测依从性比较 [例(%)]

3 讨论

3.1 体质量监测对CHF患者的重要性

慢性心力衰竭因高发病率、病死率和高治疗费用而逐渐成为全球主要的公共卫生问题。有研究[7-8]表明，慢性心力衰竭患者再住院总人数将增加50%，心功能Ⅲ级和Ⅳ级慢性心力衰竭患者每年病死率超50%。容量超负荷是心力衰竭患者住院的主要原因。在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是惟一能够充分控制液体潴留的药物[3]。2011年的欧洲心脏学会指南[9]建议，进行规律体质量监测，并且按体质量变化调节利尿剂用量来减少心力衰竭患者液体负荷。 对大多数慢性稳定期的 CHF 患者来说，院外自我护理是主要的治疗方式，规律的监测体质量变化，及时调整利尿剂剂量是减少CHF患者体液潴留的重要方法。体质量指数的监测可以为CHF患者病情发展变化提供可参考的数据[10]。 但目前对于这部分患者缺乏必要的监测和正规的随访，不能及时发现患者病情变化，导致错过最佳治疗时机和不能及时调整治疗策略，从而导致患者心功能进一步恶化[11]。因此，对CHF患者进行体质量监测教育和指导意义重大，是临床工作的难点和护理研究热点。

3.2 个案循环跟进护理有助于提高CHF患者体质量监测依从性

有研究[12-13]表明，出院CHF患者中高达84.8%的患者未自行监测液体出入量，而且随着出院时间的延长，监测频次呈下降趋势。本研究将个案循环跟进护理用于慢性心力衰竭患者体质量监测，结果显示，观察组患者体质量监测依从性明显高于对照组，心功能指标明显好于对照组，说明相比于常规出院随访，个案循环跟进护理更有助于提高CHF患者体质量监测依从性，改善患者心功能水平。采用个案循环管理跟进慢性心力衰竭患者体质量，可了解患者体质量监测中存在的问题并找原因，帮助其找到解决方法，并强化患者对有效措施继续执行的信念。随访护士以电话或微信、视频针对性地随访，保证对患者的有效监管，并在此过程中与患者建立良好护患关系，使其感受到来自护理人员的人文关怀，提高其对心力衰竭相关知识学习的动力及自我管理能力，提高身心健康水平，改善患者预后。

3.3 个案循环跟进护理有助于改善CHF患者生活自理能力

CHF患者因焦虑、呼吸困难、肢体水肿、运动耐量受限等原因，生活质量远低于正常人群[14]。在住院期间，体液监测是护理工作的重要部分，出院后患者缺乏监管，自护能力较低，很多CHF患者不能继续监测体质量及规范化治疗，容易反复发生容量超负荷的情况，不仅增加患者身心痛苦，还给家庭带来经济负担和照顾焦虑。本文运用Barthel指数评定量表对CHF患者生活自理能力进行评估，护士从衣、食、住、行、洗漱等方面评价患者自我照顾能力，有针对性地指引照顾者实施生活协助，督促患者进行生活能力的训练。结果显示，观察组出院后6个月的生活自理能力评分明显高于对照组，再住院率明显低于对照组，说明相比于常规出院随访，个案循环跟进护理更有助于改善患者生活自理能力，降低再住院率。个案循环跟进护理强调以患者为中心，出院后每周随访跟进CHF 患者的体质量，了解患者体质量监测中异常指标，如体质量增加、心率加快、尿量减少、肢体水肿等，根据患者每日记录的体质量及出入量数据，可以及时发现液体潴留及病情变化，及时调整治疗方案，保证了心力衰竭治疗的连续性，避免容量负荷过重，减轻心脏负担，节约医疗成本，从而减少心力衰竭急性发作，有效改善患者的生活质量。

综上所述，个案循环跟进护理用于CHF患者体质量监测，有助于促进患者自我管理意识，养成良好的生活方式和行为，提高体质量监测依从性，有效缓解心力衰竭症状，改善患者心功能水平，提高生活质量。