半夏泻心汤为基础方治疗慢性浅表性胃炎的Meta分析

李 冀，赵一点，宋一婵

(黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040)

慢性浅表性胃炎(chronic superficial gastritis，CSG)，又称慢性非萎缩性胃炎。本病是由幽门螺杆菌(helicobacter pylori，HP)感染、炎症细胞浸润、十二指肠胃反流或药物毒理反应介导的一系列的胃黏膜慢性炎症改变，胃镜观察可见胃黏膜水肿、充血、黏膜皱襞肿胀增粗等病理变化[1]。慢性浅表性胃炎是消化内科的常见疾病，患者临床可见上腹部不适、饱胀钝痛、食欲不振、恶心反酸等表现。本病属于中医学“胃脘痛”“心下痞”范畴。回顾近年的研究[2]，对比常规药物治疗与半夏泻心汤为基础方治疗CSG患者时，后者在减轻症状、提高临床疗效、改善患者的生活质量等方面显现出一定的优势。本文通过查阅近年来开展的半夏泻心汤治疗慢性浅表性胃炎的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)文献，筛选并整合研究数据及结果，对纳入文献进行系统评价与Meta分析，为此法治疗的具体疗效提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

研究对象：确诊为CSG患者，有明确的诊断标准，年龄、性别、病程、来源、干预时机、疗程长短均不设限；研究设计：半夏泻心汤为基础方治疗慢性浅表性胃炎的RCT试验；干预方法：治疗组以半夏泻心汤为基础方进行干预，对照组以常规西药治疗；结局指标：临床总有效率、症状积分、胃镜改善情况、HP转阴率、血清SOD值及不良反应。文献中出现多疗程评价时只提取最后一次的评价结果。

1.2 排除标准

试验设计非RCT或为伪随机对照；个案报告、会议文章、动物试验、综述性质文献；治疗过程描述模糊，结局指标未完全公布，统计学处理方式存疑；文献重复发表。

1.3 检索策略

中文检索词包括慢性胃炎、慢性浅表性胃炎、慢性非萎缩性胃炎、半夏泻心汤，英文检索词包括Gastroenteritis、Gastrointestinal Diseases、Chronic superficial gastritis、Non atrophic gastritis、banxia xiexin decoction等，检索时间限定为建库至2019年12月8日，计算机检索得到中国期刊数据总库(n=130)、万方(n=98)、维普(n=121)、PubMed(n=10)、Cochrane(n=7)、EMbase(n=13)。

1.4 文献筛选与评估

由两名研究员按照纳入标准独立阅读文献标题及摘要，应用EndNote X9对初筛文献进行整理并交叉审核，对存有异议的文献阅读全文后再次协商决定，必要时委由第三者协助解决，最终决定纳入或排除。提取此次Meta分析所需信息，包括作者名、发表时间、具体治疗方案、疗程时长、结局指标。文献质量评价按照Cochrane协作网提供的文献偏倚风险评价条目进行，对纳入文献中随机序列的产生、研究过程是否使用盲法、评估结果是否使用盲法、结果数据完整与否、是否存在选择性发表及其他偏倚逐一进行评价，当实施方法错误时勾选“高偏倚风险”，实施方法正确时勾选“低偏倚风险”，缺少对此项的描述时勾选“偏倚情况未知”[3]。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析,文献异质性分析采用卡方检验，据I2显示的数值切换不同的效应模型进行Meta分析，当I2<50%时选用固定效应模型，I2>50%时选用随机效应模型，异质性较大时进行亚组分析或逐篇剔除的敏感性分析，解释异质性产生的可能因素，检验水准α=0.05。计数资料(总有效率、胃镜改善情况、HP转阴率)以优势比OR表示，计量资料(症状积分、血清SOD值)以计算均数差MD表示，并计算其95%置信区间CI。荟萃分析结果以森林图表示，潜在发表偏倚以漏斗图显示。

2 结果

2.1 检索结果

图1示，首次检索获得相关文献共379篇，使用EndNote X9软件剔除重复文献后余107篇，通过对文献主题、摘要、全文阅读后复筛获得13篇[4-16]随机对照试验文献。

图1 文献检索流程图

2.2 文献特征

表1示，纳入文献发表于2013～2019年共涉及1148例患者，干预周期为4～12周。其中11篇[5,7-16]文献报告了临床总有效率，9篇[5-7,9-12,14,16]文献报告了症状积分，4篇[4,6,9,11]文献报告了胃镜改善情况，5篇[8,11,13-15]文献报告了HP转阴率，3篇[4,7,10]文献中给出血清SOD值改变，除1篇文献[12]记录了不良反应外，其余均未提及。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 文献质量评价

图2示，所有文献均以公认的中医/西医诊断标准严格纳入排除患者，所有研究均报告了入选CSG患者在年龄、性别、病程等方面基线具有可比性。有2项研究采用随机数字表法进行分组，其余研究提及随机分组，所有研究均未采用选择、实施、评价的盲法，有2[6,9]项研究出现病例脱落，其余研究结局数据完整，所有研究均未呈现选择性报告，研究中其他偏倚情况均不明确。

图2 文献质量评估结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床总有效率 图3示，11篇文献报告了临床总有效率，以不同的干预方式展开亚组分析，异质性检验提示，入选文献的异质性较小(I2=0%，P=0.76)，选用固定效应模型。Meta分析显示，半夏泻心汤或半夏泻心汤联合连朴饮治疗CSG患者的临床有效率均优于对照组，差异有统计学意义(OR=4.78，95%CI[3.17，7.22]，P<0.00001)。

图3 临床总有效率比较

2.4.2 症状积分 图4示，共有9篇文献报告症状积分，其中杨晓歌、赫连付、张嘉瑞、谢平的论文中虽然给出症状积分总和的变化情况，但缺乏具体的评分细则，无法用于本次统计学处理。对剩余5篇文献进行Meta分析，结果显示胃脘痛的症状积分异质性较小(I2=0%，P=0.60)，选用固定效应模型(MD=-0.78，95%CI[-1.09，-0.46]，P<0.00001)；痞满的症状积分异质性较小(I2=0%，P=0.77)，选用固定效应模型(MD=-0.67，95%CI[-0.93，-0.41]，P<0.00001)；嗳气的症状积分异质性较大(I2=87%，P<0.00001)，选用随机效应模型(MD=-0.91，95%CI[-1.34，-0.47]，P<0.0001)；反酸的症状积分异质性较小(I2=0%，P=0.88)，选用固定效应模型(MD=-0.91，95%CI[-1.16，-0.66]，P<0.00001)，提示以半夏泻心汤为基础方治疗CSG患者时，在改善患者胃脘痛、痞满、嗳气、反酸的4种症状疗效明显。对嗳气的症状积分进行敏感性分析，当剔除李小梅的结局数据时观察到I2值变为0%,合并后差异有统计学意义，考虑异质性可能与评定者的主观判断差异有关。

图4 胃脘痛、痞满、嗳气、反酸的症状积分

2.4.3 胃镜改善率 图5示，4项研究以胃镜改善率作为评价指标，异质性检验提示各研究间的异质性较小(I2=0%，P=0.61)，选用固定效应模型。Meta分析显示，半夏泻心汤或半夏泻心汤联合连朴饮治疗CSG患者时，在胃镜改善率方面疗效均优于对照组，差异有统计学意义(OR=3.25，95%CI[1.91，5.54]，P<0.0001)。

图5 胃镜改善率

2.4.4 HP转阴率 图6示，有5篇文献以HP转阴率作为结局考察指标，异质性检验提示各研究间的异质性较小(I2=0%，P=0.58)，选用固定效应模型。Meta分析显示，半夏泻心汤或半夏泻心汤联合连朴饮治疗CSG患者时，在HP转阴率方面效果优于对照组，差异有统计学意义(OR=2.89，95%CI[1.81，4.60]，P<0.00001)。

图6 HP转阴率

2.4.5 血清SOD值 图7示，3项研究记录了血清中SOD值的改变情况，异质性检验显示各研究间的异质性较小(I2=0%，P=0.79)，选用固定效应模型。Meta分析显示，半夏泻心汤或半夏泻心汤联合连朴饮治疗CSG患者时，患者血清SOD值减少情况明显优于对照组，差异有统计学意义(MD=0.69，95%CI[0.54，0.83]，P<0.00001)。

图7 血清SOD值

2.4.6 发表偏倚 图8示，对半夏泻心汤为基础方治疗CSG患者的临床总有效率进行整合分析，并以漏斗图显示发表偏倚。通过观察发现，临床总有效率的漏斗图对称性较差，考虑为结果稳定性不足，存在一定的发表偏倚性。

图8 临床总有效率漏斗图

3 讨论

慢性浅表性胃炎证属于中医学“胃脘痛”“心下痞”范畴，心下痞是由小柴胡汤证误用攻下药而来，寒凉药损伤中阳则虚寒内生，少阳热邪乘虚内陷，寒热互结于中焦而成心下痞，症见呕吐、肠鸣下利、胃脘部胀塞不舒等脾胃不适症状[17]。半夏泻心汤是平调寒热、散结除痞的代表方剂，方中以辛苦性温之半夏、辛热之干姜在散虚寒的同时兼顾除痞散结，以性味苦寒之黄芩、黄连开痞泄热，同时佐以性味甘温的人参、甘草、大枣补虚益气，其中一辛一苦的2组药对体现了辛开苦降的方剂经典配伍思路，阴阳得和，升降得复，上下得通则痞消热已。根据近年来的研究结果显示，用半夏泻心汤为基础方治疗CSG患者时，其疗效、症状积分、复发率等方面有一定的改善，但由于临床研究水平参差不齐，影响因素混杂多样，故对其有效与否的认知未达统一。因此我们通过大量阅读筛选文献，对多个RCT研究结果进行定量整合、统计效验，以荟萃分析结果说明该干预方式是否真实有效，为此疗法的临床推广应用提供更确实的证据。我们对临床总有效率、症状积分、胃镜改善率、HP转阴率及血清SOD值的结局指标进行Meta分析，其中总有效率、症状积分、胃镜改善率、HP转阴率、血清SOD值的结果显示，半夏泻心汤为基础方治疗CSG患者的效果明显优于对照组，文献中不良反应的报告较少，其安全性有待考证，建议在今后的临床RCT实验中增加随访情况。

此次Meta分析的局限性如纳入的文献以小样本量、单一中心进行RCT研究，诊断标准及结局指标的选择未统一细化，多数研究中未具体明确分组采用的随机方法，在研究、实施、评估过程中未使用盲法，仅有少数研究报告了脱落情况和不良反应，使用量表进行评分时易受评价者的主观影响，所有研究虽然均采用以半夏泻心汤为基础方进行干预，但具体药味的加减用量仍存在差异。总之，本研究结果不排除高偏倚风险的可能，尚需高质量、大样本、多中心的临床RCT研究作为进一步的佐证。